Тема 17. Острый панкреатит

Определение. Острый панкреатит — заболевание, характеризующееся отеком, деструктивными изменениями в поджелудочной железе и общетоксическими проявлениями.

Встречаемость. Наиболее часто встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и больных желчно-каменной болезнью. Острый панкреатит составляет около 12 % от всех хирургических заболеваний.

Классификация. Панкреатит может протекать в форме стеатонекрозов, а также быть серозным, серозно-геморрагическим, гнойно-некротическим. Эти формы могут быть также стадиями заболевания.

Этиология и патогенез. Заболевание связано с активацией панкреатических ферментов в протоках железы и ее саморазрушением. При употреблении жирной пищи и большого количества алкоголя дуоденальное содержимое забрасывается в панкреатический проток и активирует содержащиеся в панкреатическом соке ферменты. Это же может происходить при попадании в проток желчи при закупорке желчным камнем совместного устья панкреатического и общего желчного протоков. При этом сначала наблюдается фаза отека и нарастания дистрофических изменений. В железе может и не возникать более тяжелых изменений, однако, чаще далее возникает объемный конфликт (Медведев Ю. А.): за счет отека железы, замкнутой в ограниченном пространстве собственной капсулы, сдавливаются сосуды, проходящие в железе, что ведет к развитию в ней некрозов, дальнейшему высвобождению ферментов. Выход за пределы железы ферментов и продуктов распада обычно сопровождается возникновением серозного перитонита и выраженного эндотоксикоза, наиболее грозным проявлением которого оказывается респираторный дистресс-синдром взрослых (см.). В некоторых случаях очаги некроза в железе без предшествующего отека могут возникать при системных нарушениях гемодинамики с падением АД, например, при обширном инфаркте миокарда. Участки некроза в дальнейшем подвергаются гнойному расплавлению с образованием секвестров и ложных кист (абсцессов).

В случае благоприятного исхода наступает фаза репарации с замещением разрушенных участков соединительной тканью. Следствием всего этого нередко бывает сахарный диабет.

Макроскопическая картина. Масса железы может достигать 300 г при норме 80 — 120 г. Железа равномерно уплотнена, сквозь капсулу и на разрезе видны многочисленные бело-желтые очажки стеатонекрозов диаметром 0,2 — 0,3 см. При серозно-геморрагическом панкреатите помимо описанного выявляется пропитывание кровью ткани железы. Для гнойно-некротической формы характерен грязно-серый, бурый или черный цвет железы, наличие в ней очагов распада, полостей с гноем и свободно плавающих фрагментов. Серозный перитонит обязательно встречается при остром панкреатите как его проявление. Гнойный перитонит должен рассматриваться как осложнение.

Микроскопическая картина. При серозном панкреатите наблюдаются отек, стеатонекрозы; нейтрофильная инфильтрация выражена минимально. При серозно-геморрагической форме — поля кровоизлияний. Для гнойно-некротического панкреатита характерны значительные участки некроза, тромбоз сосудов, неравномерно выраженная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и эритроцитами.

Клинические проявления и осложнения. Характерны опоясывающая боль, многократное по сравнению с нормой повышение в крови и моче активности панкреатического фермента амилазы (в моче она называется диастазой). Вторым ведущим симптомом панкреатита является тошнота и повторные приступы рвоты. Заболевание часто осложняется острой дыхательной недостаточностью, связанной с мембраногенным отеком легких. Другим нередким осложнением оказывается механическая желтуха, связанная со сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. При деструкции железы может развиваться сахарный диабет. Местные осложнения — перитонит, забрюшинная флегмона.