Тема 21. Опухоли желудка

Встречаемость. Среди раков других локализаций рак желудка находится на 3 — 4 месте. Другие злокачественные опухоли желудка встречаются редко. Частой находкой при фиброгастроскопии оказываются полипы желудка.

Классификация. Доброкачественные опухоли — аденома (железистый полип), папиллома, лейомиома, невринома, гемангиома.

Злокачественные опухоли — рак, неходжкинские лимфомы, карциноид (опухоли из клеток диффузной эндокринной системы).

Макроскопически рак бывает полиповидным, грибовидным, блюдцеобразным, диффузным. Микроскопические формы рака — аденокарцинома, перстневидноклеточный (слизистый) рак, недифференцированный рак.

Этиология и патогенез. Факторы риска развития рака желудка — хронический гастрит с кишечной метаплазией и полипоз желудка. При локализации рака в кардиальном или пилорическом отделах основной симптом — нарушение прохождения пищи. Распад опухоли сопровождается кровотечениями. Диффузный или массивный рак сопровождается В₁₂-дефицитной анемией из-за нарушения выработки в желудке внутреннего фактора Касла, наличие которого является обязательным условием всасывания витамина В₁₂ в подвздошной кишке.

Макроскопическая картина. Аденомы или полиповидные раки имеют вид подвижного новообразования на ножке, причем заподозрить злокачественный характер опухоли без гистологического исследования невозможно. Грибовидный и блюдцеобразный раки чаще всего мягкие, с небольшим количеством стромы, легко изъязвляются. Диффузный рак всегда скиррозный, сопровождается резкой деформацией желудка, обычно тотальный или субтотальный (по топографии). Лимфомы желудка — всегда солитарные изъязвленные узлы.

Микроскопическая картина. Аденокарцинома состоит из атипичных желез с гиперхромными клетками и ядрами, расположенными на разных уровнях. Перстневидноклеточный рак, чаще возникающий в краях хронической язвы, характеризуется россыпью клеток с оптически пустой или слегка базофильной цитоплазмой, с эксцентрически смещенным ядром, при этом последнее образует как бы печатку перстня, а цитолемма, окружающая цитоплазму со слизью — кольцо. Недифференцированный рак — комплексы и тяжи довольно крупных полиморфных клеток с множеством митозов, в том числе атипичных. Последний часто располагается в рыхлой, содержащей многочисленные капилляры и лимфоциты ткани, напоминающей грануляционную ткань («гранулирующий рак»). Особенность диффузного рака, гистологически являющегося недифференцированным раком или тубулярно-трабекулярной аденокарциномой — распространение по подслизистой основе иногда без выхода на поверхность, что обусловливает трудность эндоскопической и биопсийной диагностики.

Клинические проявления и осложнения. Рак желудка проявляется исхуданием, потерей аппетита, отвращением к мясной пище. Периодически наблюдаются мелена и рвота «кофейной гущей», связанные с кровотечением из распадающейся опухоли. Имеющаяся анемия имеет сложный генез (постгеморрагическая и гипопластическая из-за угнетения кроветворения и недостатка витамина В₁₂). При раковом стенозе привратника картина аналогична картине язвенного стеноза. Характерно метастазирование в регионарные лимфатические узлы, по брюшине, в печень, в под- и надключичные лимфатические узлы («вирховский узелок»).