Глава IV. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Тема 23. Вирусные гепатиты

Определение. Вирусные гепатиты — группа различных по характеру вирусных заболеваний с преимущественным поражением печени.

Встречаемость. Заболевания широко распространены, особенно гепатит B: в мире насчитывается до 2 миллиардов людей, инфицированных этим вирусом. Заболеваемость вирусными гепатитами во всем мире растет.

Классификация.

1. Вирусный гепатит A (РНК-вирус).

2. Вирусный гепатит B (ДНК-вирус).

3. Вирусный гепатит C (РНК-вирус).

4. Вирусный гепатит D (ДНК-вирус).

5. Вирусный гепатит Е (РНК-вирус).

6. Вирусный гепатит F (ДНК-вирус).

7. Вирусный гепатит G (РНК-вирус).

По степени активности различают гепатиты B и C с минимальной, незначительной, умеренной и высокой активностью.

Этиология и патогенез. Вирус гепатита A проникает в организм с пищей и водой. При его попадании в кровь возникает вирусемия, при этом на первый план выступает поражение вирусом эпителия трахеи и бронхов, что проявляется типичной картиной острого респираторного заболевания, а в дальнейшем — поражением печени с развитием паренхиматозной желтухи. Проникновение вируса в клетку сопровождается его захватом лизосомой с разрушением его белковой оболочки, после чего из аминокислот клетки начинается сборка белков по программе вирусной РНК. Эти белки, встраиваясь в цитолемму, образуют в ней патологические поры, через которые в клетку начинают поступать избыточные Na⁺ и вода. Это ведет к баллонной дистрофии и некрозу клетки. В ответ на это в дольках появляется лимфоцитарная иммунная реакция.

Для вируса гепатита B в равной степени характерно проникновение его в организм парентерально (при переливании зараженной крови и инъекциях нестерильными шприцами) и при половых контактах. Попадание вируса в клетку и разрушение в лизосоме его белковой оболочки сопровождается выходом в цитоплазму вирусной ДНК и синтезом патологических белков LSP (liver specific protein). Эти белки вместе с сердцевинным антигеном HBcAg вируса делают клетку чужеродной в антигенном отношении. Антигенпрезентирующие макрофаги способствуют превращению В-лимфоцитов в плазматические клетки и выработке последними антител IgG против данных антигенов. На поверхности гепатоцита образуется иммунный комплекс из антигена, антитела и фракции комплемента С3b. В дальнейшем события могут развиваться по двум вариантам: «очень плохо» и «плохо». В первом случае активация каскада комплемента приводит к образованию в составе иммунного комплекса фракции С9. Такой комплекс называется мембраноатакующим. Происходит массивный некроз гепатоцитов без участия лимфоцитов. Клинически это обозначается как молниеносная форма гепатита B, а морфологически — как острая желтая токсическая дистрофия печени (исторически сложившееся обозначение, не соответствующее сущности патологического процесса). Если смерть не наступает в ближайшие сутки-двое, то в участках опустошения паренхимы возникают обширные кровоизлияния — такие изменения обозначаются как подострая красная токсическая дистрофия печени.

При втором варианте, наблюдающемся в большинстве случаев, каскад комплемента в силу неясных причин не запускается. В этом случае происходит постепенное уничтожение Т-киллерами промаркированных антителами пораженных вирусом гепатоцитов. Это сопровождается лимфоцитарной инфильтрацией перипортальной соединительной ткани со сползанием инфильтрата в паренхиму, ступенчатыми некрозами гепатоцитов с разрастанием на месте погибших клеток соединительной ткани. То есть с морфологической точки зрения эта форма гепатита B является первично хронической с тенденцией к формированию цирроза печени.

Патогенез гепатита C (бывший гепатит «ни A, ни B» с парентеральным путем заражения) аналогичен патогенезу гепатита B с той лишь разницей, что молниеносных форм с массивными некрозами печени при этом заболевании не бывает. Имеются данные об участии вирусов гепатита B и C в ряде внепеченочных заболеваний.

Вирус гепатита D сам по себе заболевания не вызывает, а встречается в сочетании с гепатитом B.

Гепатит Е (бывший гепатит «ни A, ни B» с энтеральным путем заражения) возникает при алиментарном инфицировании, сходен с гепатитом A, но протекает легче, почти без некрозов гепатоцитов.

В отношении гепатитов F и G считается, что они подобно гепатитам B и C передаются парентеральным путем, однако детали патогенеза этих заболеваний неизвестны.

Макроскопическая картина. При молниеносных формах гепатита B печень имеет соответственно желтую или желтую с красным крапом окраску, уменьшена в размерах, масса ее снижена до 1000 — 1100 г.

При всех остальных формах гепатитов печень умеренно увеличена в размерах, капсула ее напряжена.

Микроскопическая картина. Для гепатита A характерны:

— умеренная лимфоцитарная инфильтрация в портальных трактах,

— баллонная дистрофия гепатоцитов,

— моноцеллюлярные некрозы гепатоцитов,

— набухание звездчатых ретикулоэндотелиоцитов,

— тельца Каунсильмена (гематоксифильные внеклеточные включения — продукт некроза гепатоцитов).

При молниеносной форме гепатита B наблюдается некроз гепатоцитов без лимфоцитарной реакции или некроз с массивными кровоизлияниями.

Для остальных форм гепатита B характерны:

— лимфоцитарная инфильтрация в портальных трактах,

— сползание инфильтрата в паренхиму (при активной форме),

— разрушение инфильтратом пограничной пластинки (при активной форме),

— ступенчатые некрозы гепатоцитов,

— тельца Каунсильмена,

— наличие «матовостекловидных» гепатоцитов.

Гепатит C — то же, что и гепатит B плюс формирование лимфатических фолликулов в перипортальной соединительной ткани.

При гепатите Е отмечается умеренная перипортальная лимфоцитарная инфильтрация, отсутствие некрозов.

Клинические проявления и осложнения. Основным проявлением всех видов вирусных гепатитов является паренхиматозная желтуха с повышением содержания в крови обеих фракций билирубина, активности АЛТ и АСТ. Характерна выраженная астенизация. При молниеносных формах и в финале хронических форм развивается печеночная недостаточность, проявляющаяся гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гипопротромбинемией, гипокоагуляцией с геморрагическим синдромом, печеночной энцефалопатией (гепатаргией) с исходом в кому.

Непосредственные причины смерти. Печеночная недостаточность.