Острый гломерулонефрит

Определение. Острый гломерулонефрит (ОГН) — заболевание почек, характеризующееся содружественным повреждением большинства почечных телец (90 % и более) иммунными комплексами. Возникает через 1 — 3 недели после инфекционного заболевания, чаще всего после стрептококковой инфекции.

Встречаемость. В настоящее время описывается редко, в основном у детей. В период первой мировой войны наблюдались многотысячные эпидемии острого нефрита с благоприятным исходом («окопный нефрит»), что свидетельствует о роли длительного переохлаждения в возникновении заболевания.

Классификация. По клиническому течению выделяют циклическую и латентную формы ОГН.

Этиология и патогенез. Общеизвестна роль антигенов β-гемолитического стрептококка группы A, особенно 12-го штамма. К инфекционным болезням, провоцирующим появление ОГН, относят также гепатиты B и C, малярию, брюшной тиф. Перенесенное инфекционное заболевание обеспечивает в течение нескольких недель после выздоровления развитие выраженной иммунной реакции в ответ на новое поступление того же (или близкого по своим свойствам) антигена. Новое инфицирование возбудителем со сходными антигенными характеристиками, манифестация инфекции после периода здорового носительства, реактивация дремлющей инфекции, чему может способствовать переохлаждение и другие неблагоприятные факторы, вызывает вторичный иммунный ответ. Его основным отличием от первичного является быстрый и многократный рост концентрации антител (преимущественно IgG). Повторное формирование иммунных комплексов приобретает интенсивный и распространенный характер.

Почечные тельца (клубочки и их капсулы) и канальцы повреждаются иммунными комплексами (ИК), которые формируются в почках за счет первичной фиксации на базальных мембранах антигенов и соединения с антигенами антител (иммуноглобулинов). С ИК контактируют компоненты комплемента С1 — С3, активируется вся система комплемента, что сопровождается накоплением факторов: прилипания лейкоцитов, хемотаксической активности нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов, повреждения мембран («фактора мембранной атаки») и др. Дефекты эпителия, выстилающего капсулы клубочков, прикрываются фибрином и плазменными белками, затем здесь накапливаются макрофаги, фибробласты, пролиферирует эпителий, что приводит к скоплениям клеток в форме полулуний (при ОГН они немногочисленны). Происходит также интенсивное образование в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и связывание с ними С3 компонента комплемента, благодаря чему крупные ЦИК разрушаются и выводятся с помощью макрофагов из кровотока. В условиях дефицита комплемента крупные ЦИК поступают в почки, где накапливаются в мезангии, под эндотелием клубочковых капилляров. С формированием на базальных мембранах иммунных комплексов, с выпадением фибрина и фиксацией плазменных белков вдоль капсул клубочков, с отложением крупных ЦИК в мезангии и под эндотелиоцитами связана миграция из просветов капилляров нейтрофильных лейкоцитов и моноцитов, пролиферация мезангиоцитов и эндотелиоцитов. Эти реакции в почечном тельце — экссудативная и пролиферативная, направлены на очищение пространства между базальными мембранами и подоцитами, мезангиального пространства, просвета капсулы от иммунных комплексов, скоплений фибрина и плазменных белков. Однако выделение протеолитических ферментов нейтрофильными гранулоцитами способствует и дополнительному разрушению базальных мембран. Грубые повреждения клубочков сопровождаются массивной протеинурией и гематурией. Сдавление клубочковых капилляров в результате экссудативной и пролиферативной реакций ведет к уменьшению клубочковой фильтрации, что сопровождается олигурией, гиперволемией, стимуляцией ренин-ангиотензиновой системы, гипертензией. Нарушения экскреции гормонов и их метаболитов, активизация симпатоадреналовой системы усугубляют гипертензию. Отеки, характерные для заболевания, объясняют не только гиперволемией, но и падением онкотического давления плазмы из-за значительных потерь белка.

Макроскопическая картина почек имеет особенности лишь в случаях гематурии, когда отмечается их пестрый вид с поверхности и на разрезе за счет множественных точечных очагов темно-красного цвета и узких темно-красных полосок, направленных к почечным сосочкам. Это свидетельство наличия эритроцитов в просветах капсул клубочков, просветах канальцев и собирательных трубок.

Микроскопическая картина. При ОГН изменения обнаруживаются почти во всех клубочках, что свидетельствует об одномоментном их повреждении. Характер морфологических изменений зависит от сроков, прошедших с момента начала заболевания, выраженность процесса определяет тяжесть клинического течения. Клубочки крупные, число клеток в них увеличено в 2 — 3 раза по сравнению с нормой. В первые дни заболевания обнаруживаются многочисленные нейтрофильные лейкоциты — в просветах капилляров, между эндотелием и базальной мембраной, вподэпителиальном пространстве, в мезангии.Их число может достигать 50 % всех клеток клубочка. В дальнейшем преобладающими становятся мезангиальные клетки, признаки пролиферации отмечаются также со стороны эндотелиоцитов, реже — подоцитов. Просветы клубочковых капилляров узкие, иногда закрыты фибриновыми тромбами. До 20 % почечных телец могут иметь полулуния.

При иммуногистохимическом исследовании в клубочках находят ИК с IgG, IgM, C3 компонентом комплемента. Характер отложений ИК в капсулах клубочков и по ходу базальных мембран канальцев изучен недостаточно. При электронно-микро-скопическом исследовании обнаруживают отложения плотных масс — «депозитов» (от англ. deposit — осадок) на наружной стороне базальных мембран клубочковых капилляров в виде «горбов», в меньших количествах — в мезангии и под эндотелием. Базальные мембраны разной толщины, пятнистые из-за чередования разреженных и плотных участков. Подоциты крупные, число органелл увеличено, имеются многочисленные фаголизосомы. Эндотелиоциты с признаками гиперплазии органелл, набухшие. Мезангий расширен за счет увеличенного числа мезангиоцитов, наличия моноцитов и нейтрофильных лейкоцитов, депозитов. При выздоровлении депозиты, нейтрофильные лейкоциты и моноциты исчезают, число мезангиоцитов убывает.

Клинические проявления и осложнения.Наиболее четкая клиническая картина наблюдается при циклической форме заболевания после перенесенной стрептококковой инфекции. Развернутое, бурное течение характеризуется классической триадой симптомов — отеками, гипертензией с высоким диастолическим давлением, гематурией. У больных отмечаются сердцебиения, головная боль, рвота, боли в пояснице. Моча может иметь вид «мясных помоев». Лабораторные исследования выявляют гипокомплементемию, лейкоцитурию, протеинурию, гематурию, цилиндрурию. При олигурии (анурии) в крови повышено содержание креатинина, мочевины. В случае типичного течения заболевания к концу 3-й недели отеки и гипертензия исчезают. Мочевой синдром сохраняется более 2 месяцев. Болезнь, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Непосредственные причины смерти.При ОГН непосредственными причинами смерти могут быть: 1) острая почечная недостаточность, 2) острая сердечная недостаточность, 3) эклампсия (нарушения микроциркуляции в головном мозге и отек, что сопровождается потерей сознания, клоническими и тоническими судорогами), 4) кровоизлияние в головном мозге.

Быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит

Определение. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БГН) — заболевание с выраженными и распространенными повреждениями аутоантителамибазальных мембран почечных телец и канальцев.

Встречаемость. БГН составляет менее 1 % от всех гломерулонефритов. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Возраст больных 30 — 40 лет.

Этиология и патогенез. Предполагается роль инфекции (но крайне редко прослеживается связь со стрептококковой), экзогенных неинфекционных антигенов. Более чем у 90 % больных не удается установить причину развития заболевания.

Иммунопатологические реакции можно условно разделить на две фазы:

I. Образование или отложение гранулярных ИК на базальных мембранах клубочковых капилляров вызывает первичные повреждения мембран с изменением антигенных свойств разрушенных участков, т. е. с образованием аутоантигенов. К ним вырабатываются аутоантитела, идет формирование новых ИК.

II. При фоновом состоянии — дисфункции иммунокомпетентной системы, неспособности ее четко различать антигены нормальных базальных мембран и аутоантигены разрушенных базальных мембран, возникает генерализованное повреждение мембран клубочковых капилляров, капсул клубочков, базальных мембран канальцев аутоантителами.

Макроскопическая картина.Почки увеличены в размерах, что объясняется, во-первых, гипертрофией нефроцитов вследствие интенсивной реабсорбции при глубоких нарушениях фильтрации. Во-вторых, компенсаторно гипертрофируются нефроны, клубочки которых сохранились интактными. Если в просветы капсул или канальцев не проникали эритроциты, почки с поверхности и на разрезе бледно-серые — «большая белая почка». В случаях смерти больных с гематурией на вскрытии обнаруживают почки пестрого вида — «большая пестрая почка». На разрезах корковое вещество почек утолщено, границы пирамид четкие.

Микроскопическая картина.Основной микроскопический признак БГН — множественные (в 50 — 80 % почечных телец) «полулуния» — многорядные серповидные клеточные скопления на наружной поверхности капсул клубочков. Деструктивные изменения клубочковых капилляров могут достигать степени фибриноидного некроза. Пролиферация эндотелиоцитов, мезангиоцитов соответствует повреждениям меньшей степени выраженности. В поврежденных почечных тельцах в дальнейшем возникают склеротические изменения. Нефроциты проксимальных канальцев увеличены в размерах, при окраске суданом III в цитоплазме выявляются липиды. В просветах канальцев содержатся цилиндры, эритроциты. В интерстиции встречаются лимфоидные инфильтраты. При иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживаются характерные линейные отложения IgG, а также гранулярные — IgA, IgM, C3 комплемента.

Клинические проявления и осложнения. Начало заболевания может быть острым или постепенным. Клиническая картина складывается из тяжелого нефротического синдрома, стойкой гипертензии, олигурии, нередко — макрогематурии.

Непосредственные причины смерти. Больные умирают через 6 — 18 месяцев от почечной недостаточности. Современные подходы к активному лечению заболевания с использованием кортикостероидов, цитостатиков, ультрафильтрации создают возможности достижения продолжительной ремиссии.

Хронические гломерулонефриты

Хронические гломерулонефриты (ХГН) — болезни почек, протекающие вследствие асинхронных повреждений иммунными комплексами клубочков, в меньшей степени — базальных мембран их капсул и канальцев. При ХГН первоначально патологический процесс развивается, по-видимому, в нефронах с высокой функциональной активностью, при этом повреждения в клубочках могут касаться лишь отдельных долек. В дальнейшем изменения приобретают распространенный характер. Клиническое течение заболевания и его прогноз зависят от общего числа поврежденных клубочков, темпа возникновения новых повреждений и их тяжести. В финале ХГН в клубочках нарастают склероз и гиалиноз, прогрессирует почечная недостаточность (т. н. фибропластический гломерулонефрит).

По характеру иммунных механизмов патогенеза и морфологическим особенностям различают мембранозный и мезангиальные ХГН.

М е м б р а н о з н ы й г л о м е р у л о н е ф р и т

Определение. Это форма ХГН с повреждением базальных мембран клубочковых капилляров иммунными комплексами,формирование которых происходит в почках и протекает замедленно вследствие фонового иммунодефицитного состояния и низкого уровня синтеза Ig.

Встречаемость. Эта форма составляет примерно 1,5 % от всех случаев гломерулонефритов, чаще бывает у мужчин.

Этиология и патогенез. Заболевание может возникать на фоне хронических инфекций (в том числе вирусных гепатитов B и С), опухолей. Установлена ассоциация в отношении антигенов тканевой совместимости HLA DR2, DR3. Как и при ОГН, ИК формируются на наружной поверхности базальных мембран клубочковых капилляров, однако замедленное их образование из-за дефицита Ig сопровождается умеренной активацией системы комплемента, низким выбросом «фактора мембранной атаки». Отсюда экссудативная и пролиферативная реакции — вялые, ИК не рассасываются. Отсутствие признаков существенной пролиферации мезангиоцитов объясняют также врожденным или приобретенным дефицитом их рецепторов к Fc-фрагментам иммуноглобулинов. С течением времени количество депозитов увеличивается, промежутки между ними заполняются отростками — регенератами вещества базальных мембран. В итоге депозиты оказываются внутри утолщенной и деформированной базальной мембраны, резорбция их протекает медленно. Нарушения строения базальных мембран вызывают повышение их проницаемости. Высокая клубочковая протеинурия с годами дополняется канальцевой. Это происходит за счет вторичных дистрофических изменений нефроцитов, которые осуществляют постоянную интенсивную реабсорбцию белков.

Макроскопическая картина. В течение первых лет почки увеличены в размерах, с гладкой бледно-серой поверхностью. На разрезах отмечается утолщенное корковое вещество, четкие границы пирамид. В дальнейшем, по мере нарастания склеротических процессов в нефронах почки уменьшаются в размерах, поверхность их становится мелкозернистой.

Микроскопическая картина. В большинстве клубочков базальные мембраны капилляров утолщены. При импрегнации срезов солями серебра можно четко видеть зубчатый ход базальных мембран за счет множественных «шипиков» — выпячиваний вещества базальных мембран кнаружи. У больных с почечной недостаточностью отмечаются клубочки со склерозированными дольками, с синехиями — сращениями долек с наружной частью капсулы. При иммуногистохимическом исследовании в клубочках обнаруживаются диффузные отложения IgG и СЗ компонента комплемента, реже IgM и IgA. Нефроциты проксимальных канальцев увеличены в размерах, в них признаки белково-гидропической и жировой дистрофии. В интерстиции обращают на себя внимание крупные макрофаги с пенистой цитоплазмой. При электронной микроскопии в ранние сроки заболевания под эпителием определяются депозиты, разделенные выступами базальной мембраны в виде гребня. В последующем обширные отложения электронно-плотного материала можно видеть внутри утолщенных и резко деформированных мембран, или же они вообще не обнаруживаются в связи с полной резорбцией. Образование новых депозитов соответствует обострению.

Клинические проявления.Постоянным клиническим признаком является протеинурия, более чем у 70 % больных — нефротический синдром. Почти у половины больных — микрогематурия. Гипертензия в первые годы не характерна. 10-летняя выживаемость около 85 %.