Тема 27. Острая почечная недостаточность

Определение. Острая почечная недостаточность — патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек и частичной или полной неспособностью их удалять из организма воду и токсичные азотистые вещества.

Встречаемость. У больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами этот синдром встречается очень часто. Реже он наблюдается в терапевтических стационарах при отравлениях и у инфекционных больных.

Классификация. Различают преренальную, ренальную и постренальную острую почечную недостаточность, и с клинической точки зрения это оправдано, хотя с терминологических позиций — это бессмыслица, поскольку первая и третья формы, по сути, не относятся к недостаточности функции самих почек, а связаны с недостаточным их кровоснабжением и с нарушением отведения от них мочи.

Этиология и патогенез. Комплекс изменений в почках при острой почечной недостаточности принято обозначать как обструктивную нефропатию. Ключевым моментом патогенеза этого синдрома является не нарушение кровотока в клубочках, а дистрофические и некробиотические изменения эпителия проксимальных канальцев, ведущие к его десквамации. Факторы, способные вызывать такие изменения, весьма разнообразны: гипоксия различного генеза, токсическое или микробное поражение эпителия. Открепление поврежденных клеток (десквамация) от базальной мембраны вызывает их скопление в дистальных отделах канальцев, где они превращаются в цилиндры, препятствующие оттоку мочи. Для того, чтобы в клубочке осуществлялась фильтрация, необходим градиент давления в капиллярах и просвете боуменовой капсулы не менее 30 мм рт. ст. Как только за счет «подпора» неоттекающей мочи этот градиент становится меньше указанного, фильтрация в клубочке прекращается. Это явление развивается не во всех клубочках одновременно — именно поэтому сначала возникает олигурия, а затем уже — анурия. Нарушение выделения мочи ведет к уремии.

Концепция о роли шунтирования кровотока в юкстамедуллярном слое представляет лишь исторический интерес и в современных исследованиях подтверждения не нашла (Юзвинкевич А. К., 1990; Повзун С. А., 1994).

Макроскопическая картина. Характерных изменений в почках нет. При развитии уремии отмечается налет фибрина на слизистых и серозных оболочках, фибринозная пневмония.

Микроскопическая картина. Эпителий проксимальных канальцев набухший, с зернистой дистрофией, часть клеток не содержит ядер, часть — откреплена от базальной мембраны. Гирлянды таких клеток встречаются в просветах дистальных канальцев, здесь же — белковые цилиндры, обтурирующие просвет канальцев. Капсулы клубочков увеличены в диаметре, в просвете части клубочков — белковые эозинофильные массы, капиллярные петли полуспавшиеся, хотя кровоток в них сохранен.

Клинические проявления и осложнения. Острая почечная недостаточность проявляется уменьшением объема выделяемой мочи вплоть до полного прекращения мочевыделения, нарастанием в крови концентрации остаточного азота, мочевины, креатинина. Уремия клинически сопровождается шумом трения плевры и перикарда, обусловленными фибринозным плевритом и перикардитом.

Непосредственные причины смерти. Поскольку при гипоксии, отравлениях, инфекционных заболеваниях страдают далеко не только почки, но и другие органы, острая почечная недостаточность оказывается непосредственной причиной смерти в гораздо меньшем проценте случаев, чем это принято считать.