Непосредственные причины смерти.

1. Гиповолемический (нефротический) шок (при уменьшении объема циркулирующей крови до уровня менее 55 % от нормы).

2. Тромбозы, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

М е з а н г и а л ь н ы е г л о м е р у л о н е ф р и т ы

Определение. Мезангиальные гломерулонефриты — это заболевания, связанные с асинхронными повреждениями клубочков циркулирующими иммунными комплексами.

Встречаемость. Заболевают чаще мужчины в возрасте до 40 лет.

Классификация. По клинико-морфологическим характеристикам различают следующие формы:

— мезангиально-мембранозный,

— мезангиально-пролиферативный,

— мезангиально-капиллярный (мембранозно-пролиферативный).

Этиология и патогенез.К этиологическим факторам относят бактериальные, паразитарные или вирусные инфекции, эндогенные (например, при опухолях) или экзогенные неинфекционные антигены (в т. ч. лекарственные препараты). Повреждения клубочков возникают вследствие избыточного накопления в мезангии ЦИК, а также их проникновения под эндотелий и в базальные мембраны капилляров. Этому может способствовать перенасыщение системы фагоцитирующих мононуклеаров из-за высокой концентрации ЦИК (при хронических инфекциях, опухолях и т. д.) или генетически обусловленной низкой фагоцитарной активности клеток этой системы. Причиной повышенного поступления ЦИК в мезангий могут быть нарушения почечной гемодинамики с повышением плазмотока или гидростатического давления в капиллярах. Депозиты стимулируют синтез мезангиального матрикса, пролиферацию мезангиоцитов, разрушают базальные мембраны. После резорбции депозитов из базальных мембран в последних остаются дефекты, которые заполняются мезангиальным матриксом и отростками мезангиоцитов. Базальные мембраны расщепляются, в связи с чем их ход приобретает двуконтурность. Темп и выраженность повреждений во многом зависят от свойств ЦИК — их размеров, видов Ig. Комплексы с IgM обладают низкой нефротоксичностью, и их отложения не вызывают выраженной пролиферации мезангиоцитов. Комплексы с IgG стимулируют не только пролиферацию мезангиоцитов, но и синтез тропоколлагена ими, что приводит к быстрому фиброзированию долек клубочков.

Макроскопическая картина.В начале заболевания почки незначительно увеличены в размерах, с гладкой бледно-серой поверхностью. С течением времени нарастает нефросклероз, почки уменьшаются в размерах. Поверхность почек приобретает мелкозернистый вид — возвышаются гипертрофированные, функционирующие нефроны, западают нефроны со склерозированными клубочками и атрофированными или заместившимися соединительной тканью канальцами. На разрезах корковое вещество истончено и границы его, как и пирамид, не различаются. Это гломерулонефритический нефросклероз (вторично сморщенные почки).

Микроскопическая картинав ранние сроки повреждений клубочков варьирует от незначительного расширения мезангия за счет накопления матрикса и появления в дольках гомогенных участков (мезангиально-мембранозный ГН) до выраженного увеличения числа клеток в клубочках (мезангиально-пролифератив-ный и мезангиально-капиллярный ГН). Почти у половины больных с мезангиально-капиллярным ГН имеются «полулуния», но не более чем в 20 % почечных телец. При импрегнации срезов обнаруживается характерный признак — двуконтурность базальных мембран клубочковых капилляров в виде «трамвайных рельсов». При иммуногистохимическом исследовании обнаруживаются иммуноглобулины или СЗ компонент комплемента, причем в случаях болезни Берже (варианта мезангиально-пролиферативного ГН, клинической особенностью которого является многократно повторяющаяся гематурия) находят именно IgA. При электронной микроскопии можно видеть гранулярные депозиты в мезангии (мезангиально-мембранозный и мезангиально-пролиферативный ГН), в базальных мембранах клубочковых капилляров, под эндотелием (мезангиально-капиллярный ГН). В мезангии — избыточное содержание матрикса. В различной степени, в зависимости от формы ГН, увеличено число мезангиоцитов, в которых прослеживаются признаки фагоцитоза ИК или синтеза тропоколлагена.

Клинические проявления и осложнения.Основной симптомокомплекс, развивающийся вследствие прогрессирования ГН — хроническая почечная недостаточность (ХПН). Возникает азотемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия. Может наблюдаться вторичная подагра, связанная с отложениями в тканях области суставов мочевой кислоты, «псевдоподагра» — отложения пирофосфата. Характерны нарушения кислотно-щелочного состояния с развитием метаболического ацидоза. Основным методом лечения больных с ХПН является гемодиализ, который проводят с помощью аппарата «искусственная почка». Финал ХПН — уремия («мочекровие»), в возникновении которой высокий уровень мочевины и креатинина сам по себе не имеет особого значения. К токсическим веществам относят средние молекулы, фенолы, полиолы, β-аминоизобутировую кислоту, β-аспартатглицин и др., накопление которых происходит при снижении клубочковой фильтрации. При терминальной уремии число функционирующих нефронов менее 10 %. При уремии наблюдаются серозно-фибринозный или фибринозно-геморрагический перикардит, миокардит, клапанный эндокардит, фибринозный трахеит, очаговая асептическая фибринозная пневмония, эрозии и острые язвы желудка, фибринозный колит.

Наихудший прогноз имеет мезангиально-капиллярный ГН. Смерть в первые 3 года при нем наступает примерно у 60 % больных, у которых обнаруживаются плотные депозиты в базальных мембранах клубочковых капилляров, и у 40 % — с субэндотелиальными отложениями. При других формах мезангиального ГН 10-летняя выживаемость выше 70 %.

Успешным методом лечения ХГН является пересадка почки. Различают изотрансплантацию (от однояйцевого близнеца) и аллотрансплантацию (от донора). Пересадка бывает ортотопической, когда трансплантат помещают на место удаленной почки, и гетеротопической. В последнем случае почку от живого донора или трупа фиксируют в полости брюшины. Послеоперационный трансплантационный иммунитет подавляют иммунодепрессантами. Пятилетняя выживаемость при пересадке от живого донора — 85 %, от трупа — около 70 %. В случаях отторжения трансплантата больные снова переводятся на лечение гемодиализом, а в 20 % производится повторная трансплантация.