Тема 26. Пиелонефрит и тубуло-интерстициальный нефрит

Определение. Пиелонефрит — воспаление слизистых оболочек почечных лоханок и чашечек с распространением на почечную паренхиму. Тубуло-интерстициальный нефрит — лимфоцитарная иммунная реакция в интерстиции почек с разрушением тубулярного эпителия.

Встречаемость. Пиелонефрит в 20 раз чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. У мужчин он встречается в пожилом возрасте при наличии узловой гиперплазии предстательной железы. Тубуло-интерстициальный нефрит встречается редко, главным образом как проявление лекарственного поражения почек.

Классификация. Различают острый и хронический пиелонефрит. Апостематозный пиелонефрит — острое воспаление с образованием гнойничков под капсулой почек.

Этиология и патогенез. Этиологическим фактором пиелонефритов являются различные бактерии, реже — другие микроорганизмы. Важную роль играет иммунодефицит (особенно при сахарном диабете) и нарушение оттока мочи, в частности, при поражении спинного мозга, узловой гиперплазии предстательной железы, беременности. Воспаление слизистых оболочек лоханок и чашечек может сопровождаться их разрушением, распространением гноя вверх по канальцам с образованием гнойничков в корковом веществе. При хроническом течении пиелонефрита развивается пиелонефритический нефросклероз.

Возникновение тубуло-интерстициального нефрита связано с попаданием в первичную мочу лекарственных препаратов или неких токсичных веществ. Реабсорбция этих препаратов сопровождается у некоторых людей особым метаболизмом, следствием которого оказывается экспрессия чужеродных антигенов на канальцевых нефроцитах. Вокруг них в интерстиции формируется инфильтрат, основу которого составляют Т-киллеры, разрушающие чужеродные в антигенном отношении нефроциты.

Макроскопическая картина. При остром пиелонефрите в лоханке обнаруживается жидкий гной, при апостематозном нефрите, кроме того — гнойнички под капсулой. При хроническом пиелонефрите отмечается уменьшение почек, поверхность их становится крупнобугристой (проявление пиелонефритического нефросклероза). Часто в лоханке встречаются камни. При тубуло-интерстициальном нефрите отмечается некоторое увеличение размеров почек.

Микроскопическая картина. Для острого пиелонефрита характерно отсутствие эпителия в лоханке, густая инфильтрация слизистой оболочки нейтрофильными лейкоцитами, скопление этих лейкоцитов в просвете части канальцев, очаговая лимфоцитарно-нейтрофильная инфильтрация в интерстиции вокруг канальцев; при апостематозном пиелонефрите, кроме того, в корковом веществе отмечаются очаги деструкции, заполненные многочисленными лейкоцитами.

Хронический пиелонефрит проявляется диффузной или диффузно-очаго-вой лимфоидной инфильтрацией в корковом или мозговом веществе, очаговым разрастанием соединительной ткани со склерозом клубочков, утолщением капсул отдельных клубочков за счет разрастания соединительной ткани, белковыми цилиндрами в канальцах.

При тубуло-интерстициальном нефрите наблюдаются очаговые муфтообразные лимфоцитарные инфильтраты, в которых структура эпителия канальцев практически не прослеживается.

Клинические проявления и осложнения. Острый пиелонефрит проявляется болями в пояснице, лихорадкой, пиурией. Апостематозный пиелонефрит может осложняться паранефритом и перитонитом. Для хронического пиелонефрита характерна артериальная гипертензия, лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия, анемия (из-за того, что разрушающийся эпителий вырабатывает меньше эритропоэтина). На УЗИ — уменьшение почек, возможно наличие в них камней.