Тема 24. Цирроз печени

Определение. Цирроз печени — хроническое заболевание, характеризующееся замещением части паренхимы соединительной тканью и изменением внутрипортальной гемоциркуляции. Развивающийся в ряде случаев хронического венозного застоя так называемый сердечный фиброз к циррозам не относится.

Встречаемость. Заболеваемость достигает в отдельных странах 27 на 100 тыс. населения, смертность колеблется от 3,9 до 34,7 на 100 тыс. Среди больных мужчин в 2 раза больше, чем женщин.

Классификация. По этиологии различают циррозы:

— вследствие хронического вирусного гепатита B или C,

— вследствие хронического алкогольного гепатита,

— вследствие хронического холестаза (билиарный цирроз).

В зависимости от размеров печени выделяют гипертрофический и атрофический циррозы, в зависимости от диаметра узлов — мелкоузловой, крупноузловой и смешанноузловой.

Этиология и патогенез. Развитие цирроза в большинстве случаев связано с некрозом гепатоцитов в условиях хронического гепатита с замещением печеночной паренхимы соединительной тканью. Одновременно идет регенерация, что сопровождается образованием узлов. Поскольку ступенчатые некрозы гепатоцитов развиваются, главным образом, перипортально, то и соединительная ткань пролиферирует преимущественно здесь, образуя портопортальные и портоцентральные мостики. Последнее сопровождается образованием ложных долек, то есть отграниченных участков паренхимы без центральной вены. Более существенным, однако, является внутридольковый фиброз. Находящиеся в пространствах Диссе перициты (липоциты, клетки Ито), в норме накапливающие витамин A, в условиях хронической лимфоцитарной иммунной реакции под действием биологически активных веществ приобретают фенотип фибробластов и начинают синтезировать коллаген. Откладываясь в пространствах Диссе, последний обусловливает капилляризацию синусоидов, то есть появление у них до этого отсутствовавшей базальной мембраны, что сопровождается нарушением доставки к гепатоцитам веществ, подлежащих детоксикации.

При первичном билиарном циррозе механизм его формирования неясен. Гипотетически его объясняют вирусным поражением эпителия проточков.

Вторичный билиарный цирроз связан с хроническим холестазом при стриктурах общего желчного протока и других препятствиях для оттока желчи.

По мере нарастания явлений цирроза возникает нарушение тока через печень крови, поступающей по воротной вене, и развитие портальной гипертензии. Последняя сопровождается открытием внутри- и внепеченочных портокавальных анастомозов и связанным с этим поступлением в системный кровоток, минуя печень, индола, фенола, скатола и других токсичных веществ. Увеличение селезенки (спленомегалия) может сопровождаться усилением ее функции (гиперспленизм), что проявляется нарушением свертываемости крови за счет тромбоцитопении, а также лейкопенией, анемией. Часть тканевой жидкости при нарушении ее оттока в систему воротной вены накапливается в полости брюшины (асцит), другая часть теряется со стулом, что ведет к гипоальбуминемии. Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка может осложняться их разрывом, что в условиях гипокоагуляции ведет к массивным, зачастую смертельным кровотечениям.

Макроскопическая картина. Печень обычно несколько уменьшена, реже увеличена в размерах, уплотнена, имеет бугристую поверхность. Цвет с поверхности и на разрезе охряный, при билиарном циррозе — темно-оливковый.

При портальной гипертензии диаметр воротной вены превышает 1,2 см, селезеночной — 0,6 см. Селезенка увеличена в 2 — 3 раза и более, уплотнена. В полости брюшины — транссудат. Геморроидальные вены и вены пищевода расширены. На передней брюшной стенке виден отчетливый венозный рисунок.

Микроскопическая картина. Портокавальные и портоцентральные септы, ложные дольки (то есть без центральной вены в середине), оплетение коллагеновыми волокнами печеночных балок. Кроме обычных гепатоцитов встречаются крупные, с большими ядрами; количество двуядерных гепатоцитов превышает 12 %.

Клинические проявления и осложнения. Пальпируется уплотненный край печени. Уплотнение и узлы выявляются при УЗИ. При компьютерной томографии плотность печени оказывается уменьшенной, так как соединительная ткань содержит меньше воды, чем гепатоциты. Нередки проявления геморрагического синдрома.

При портальной гипертензии отмечается увеличение живота, скопление в полости брюшины транссудата, смещение кверху нижней границы легких. Пищеводное кровотечение проявляется рвотой алой кровью и меленой. В финале заболевания наблюдается желтуха. На фоне цирроза чаще, чем без него, возникает гепатоцеллюлярный или холангиоцеллюлярный рак.