Тема 30. Гипопластические анемии

Определение. Гипопластические анемии — заболевания, характеризующиеся малокровием, связанным с недостаточностью кроветворения.

Встречаемость. По своей частоте эти анемии конкурируют с хронической постгеморрагической анемией.

Классификация. В зависимости от факторов, вызывающих нарушение кроветворения, различают гипопластические анемии:

1) вследствие недостаточной стимуляции гемопоэза (сниженное содержание в крови эритропоэтина при нефросклерозе и атрофии канальцевого эпителия);

2) вследствие недостатка пластических материалов для гемопоэза:

— В₁₂/фолиеводефицитная анемия;

— железодефицитная анемия;

— анемия при белковом голодании и истощении;

3) вследствие угнетения гемопоэза под действием экзогенных и эндогенных факторов:

— ионизирующего излучения;

— СВЧ-поля;

— токсичных веществ (бензола, ксилола и т. п.);

— цитостатических лекарственных препаратов, в том числе некоторых антибиотиков;

— высоких концентраций интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей/кахектина при тяжелых инфекционных поражениях и злокачественных опухолях;

4) вследствие вытеснения костного мозга опухолевой или костной (при остеомиелосклерозе) тканью.

Этиология и патогенез. В норме эпителий почечных канальцев, синтезируя и выделяя в кровь эритропоэтин, регулирует эритропоэз в зависимости от содержания кислорода в крови. При хронических поражениях почек общая масса канальцевого эпителия снижается, что сопровождается малокровием, которое не может быть устранено иначе, как введением в организм рекомбинантного эритропоэтина. Необходимый для эритро- и гемопоэза в целом витамин В₁₂ синтезируется в организме и поступает в него с пищей вместе с фолиевой кислотой. Витамин В₁₂ может всосаться в подвздошной кишке только в виде комплекса с внутренним фактором Касла, который вырабатывается в главных железах в теле желудка. Недостаток этого витамина в организме может быть связан либо с недостатком его в пище (например, вегетарианской), либо с недостатком фактора Касла при гастрэктомии или хроническом гастрите типа A, либо с нарушением всасывания комплексов «витамин В₁₂ — фактор Касла» в подвздошной кишке при ее резекции. Дефицит железа в организме возникает при голодании, хронической кровопотере, а также при резекции желудка с выключением 12-перстной и верхнего отдела тощей кишки, где происходит всасывание железа, при гельминтозах. Эритропоэз может угнетаться при воздействии не только экзогенных, но и эндогенных факторов. Поскольку при инфекционных заболеваниях и злокачественных опухолях в крови появляются в больших количествах антигенные вещества, это сопровождается их фагоцитозом макрофагами и выработкой последними интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей/кахектина, которые в малых концентрациях стимулируют эритропоэз, а в больших — угнетают.

Анемии вследствие вытеснения костного мозга развиваются при первичных злокачественных опухолях костного мозга (лейкозы, миеломная болезнь и др.) или при множественных метастазах в костях других злокачественных опухолей. При остеомиелосклерозе костномозговой канал заполняется разрастающейся фиброзной и костной тканью, что приводит к резкому уменьшению плацдарма кроветворения.

Макроскопическая картина. Органы и слизистые оболочки имеют бледную окраску. Может отмечаться картина «тигрового сердца». При В₁₂-дефицитной анемии печень, селезенка, почки, костный мозг могут приобретать буроватый оттенок, поскольку в условиях дефицита витамина В₁₂ развивается макроцитарный тип эритропоэза, и такие крупные, имеющие овоидную форму эритроциты быстрее разрушаются, чем нормальные, что сопровождается гемосидерозом внутренних органов.

Микроскопическая картина. В костном мозге увеличено количество жировых клеток и уменьшен объем кроветворной ткани. В последней доля эритроцитарного ростка также уменьшена. В кардиомиоцитах видны жировые вакуоли. При В₁₂-дефицитной анемии в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, гепатоцитах, макрофагах селезенки, костного мозга, в эпителии проксимальных канальцев почки встречаются отложения гемосидерина.

Клинические проявления и осложнения. Хроническая гипопластическая анемия сопровождается бледностью кожи и слизистых оболочек, слабостью, глухостью сердечных тонов, диффузными изменениями на ЭКГ. В анализе крови — снижение количества эритроцитов и/или гемоглобина, при В₁₂-дефицитной анемии — также снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов, поскольку страдает не только эритроцитарный росток. Тромбоцитопения при этом виде анемии проявляется геморрагическим синдромом.

Непосредственные причины смерти. Смерть от анемии обычно связана с нарастающей сердечной недостаточностью на фоне предсуществовавшего атеросклеротического сужения венечных артерий. При В₁₂-дефицитной анемии непосредственной причиной смерти может послужить кровоизлияние в мозге как проявление геморрагического синдрома.

Тема 31. Лейкозы

Определение. Лейкозы — это системные злокачественные опухолевые поражения кроветворной ткани, характеризующиеся отсутствием сóлидного опухолевого узла и циркуляцией в крови опухолевых клеток.

Встречаемость. Заболеваемость на территории СНГ составляет около 4,5 на 100 тыс. населения.

Классификация. Различают: 1) миелолейкозы, 2) лимфолейкозы.

Опухолевые клетки напоминают клетки-предшественники зрелой кроветворной ткани. По преобладанию таких клеток в опухолевой популяции лейкозы обозначают как, например,

— миелобластный,

— промиелоцитарный,

— миелоцитарный.

Лейкозы могут быть острыми и хроническими. Острые лейкозы всегда бластные.

Этиология и патогенез. Прослежено четкое влияние ионизирующего излучения на развитие лейкозов. В отношении хронического миелолейкоза доказана наследственная природа опухолевого поражения — наличие у 95 % больных так называемой филадельфийской хромосомы. Основным для всех лейкозов является тяжелое угнетение иммунитета, геморрагический синдром, связанный с тромбоцитопенией, и анемия.

Макроскопическая картина. При миелолейкозах в первую очередь поражается костный мозг, при лимфолейкозах — лимфоидные органы. При миелолейкозах жировой костный мозг трубчатых костей замещен опухолевой тканью и выглядит красным. Красный сочный вид имеют на распиле тела позвонков, другие губчатые кости. Печень и селезенка увеличены за счет наличия в них опухолевой инфильтрации и очагов экстрамедуллярного кроветворения, при этом масса селезенки может достигать нескольких килограммов. В слизистых и серозных оболочках, в коже часто встречаются петехиальные кровоизлияния. Нередки обширные гематомы в местах инъекций и катетеризации сосудов.

При лимфолейкозах различные лимфатические узлы увеличены, спаяны в пакеты, увеличены печень и селезенка. Костный мозг макроскопически не изменен, проявления геморрагического синдрома нехарактерны.

Микроскопическая картина. При миелолейкозах жировой и кроветворный костный мозг вытеснены опухолевой тканью, при этом в случае острого миелолейкоза преобладают клетки типа миелобластов. В макрофагах нередко видны глыбки гемосидерина (гемосидероз связан с частыми переливаниями крови и ускоренным гемолизом донорских эритроцитов). В печени и селезенке — диффузные лейкозные инфильтраты и очажки экстрамедуллярного кроветворения. Такие же инфильтраты непостоянно встречаются в легких, коже, некоторых других органах.

При лимфолейкозах в лимфатических узлах их нормальный рисунок стерт: имеется монотонная картина за счет диффузного разрастания опухолевых клеток. В печени, в отличие от миелолейкоза, опухолевая инфильтрация носит очаговый характер. В селезенке за счет опухолевой инфильтрации граница между белой и красной пульпой становится неразличимой. В костном мозге, несмотря на опухолевую инфильтрацию, сохраняются участки нормального кроветворения.

Клинические проявления и осложнения. Основным проявлением миелолейкозов является анемия, характерными осложнениями — кровотечения и кровоизлияния, пневмония, пиелонефрит, сепсис. В анализе крови — большое количество лейкоцитов (опухолевых).

Лимфолейкозы помимо изменения формулы крови проявляют себя инфекционными осложнениями.