Тема 34. Сахарный диабет

Определение. Сахарный диабет — это заболевание, сопровождающееся хронической гипергликемией и развивающееся под воздействием генетических и экзогенных факторов.

Встречаемость. Сахарным диабетом страдают от 1 % до 3 % представителей различных этнических групп. Пик заболеваемости сахарным диабетом инсулинзависимого типа приходится на возраст 10 — 12 лет.

Классификация. Различают сахарный диабет:

— инсулинзависимый — тип I:

а) у лиц с нормальной массой тела,

б) у лиц с ожирением;

— инсулиннезависимый — тип II.

Кроме того, существует сахарный диабет, связанный с заболеваниями поджелудочной железы, гормональными заболеваниями, с лечением определенными лекарственными препаратами, диабет беременных и др.

Этиология и патогенез. Сахарный диабет обоих типов связан с наследственной предрасположенностью, диабет I типа, кроме того, — с вирусными поражениями. Существование подтипа Ia связывают с дефектом противовирусного иммунитета, поэтому патогенетическим фактором является вирусная инфекция, вызывающая деструкцию β-клеток островков Лангерганса. Считают, что вирусы оспы, Коксаки B, аденовирусы обладают тропностью к островковой ткани. Деструкция островков после вирусной инфекции подтверждается своеобразными изменениями в поджелудочной железе в виде «инсулитов», выражающихся в лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации. Диабет Iб рассматривают как проявление аутоиммунного заболевания, что подтверждается частым его сочетанием с другими аутоиммунными заболеваниями.

В отношении сахарного диабета II типа раньше считалось, что он связан с патологией рецепторов инсулинзависимых тканей при нормальном или повышенном содержании инсулина в крови, однако современными исследованиями эта гипотеза не подтверждается. В настоящее время предполагают, что недостаточный гипогликемический эффект биологически активного эндогенного инсулина при диабете II типа, по-видимому, обусловлен генетическим дефектом пострецепторного аппарата инсулинзависимых тканей.

Изменения в организме, связанные с гипергликемией, можно охарактеризовать как нейропатию, макро- и микроангиопатию.

Первая связана с нарушением метаболизма в нервной ткани и сегментарной демиелинизацией и дегенерацией аксонов и соединительных нервов. Макроангиопатия проявляется более тяжелым, чем обычно, атеросклерозом, что связано как с сопутствующей гипергликемии гиперлипидемией, так и с повышением проницаемости интимы артерий. Микроангиопатию предположительно связывают с поступлением белков плазмы крови через стенку капилляров почечных клубочков в мезангиум, что в дальнейшем сопровождается гломерулосклерозом и гиалинозом, вторичной гипертензией, диабетическим нефросклерозом.

Макроскопическая картина. Характерны тяжелые проявления атеросклероза даже у относительно молодых лиц в форме язвенного атероматоза и атерокальциноза с пристеночными и обтурирующими тромбами. При диабетическом нефросклерозе почки уменьшены в размерах, имеют мелкозернистую поверхность, корковое вещество на разрезе истончено. Печень несколько увеличена и имеет желтоватый цвет за счет жировой дистрофии.

Микроскопическая картина. В почках склероз и гиалиноз клубочков, стенок мелких артерий и артериол, разрастание соединительной ткани на месте атрофировавшихся почечных канальцев, отводивших мочу от гиалинизированных теперь клубочков, увеличение в размерах оставшихся клубочков. Извитость и гиалиноз отмечаются также в других артериолах, особенно в сетчатке глаза. В миокарде наблюдается гипертрофия кардиомиоцитов и мелкоочаговый кардиосклероз как проявление вторичной (нефрогенной) гипертензии, в гепатоцитах — снижение содержания гликогена и жировая дистрофия. При обработке пораженных нервных стволов осмиевой кислотой выявляется очаговое разрушение в них миелина.

Клинические проявления и осложнения. Гипергликемия сопровождается глюкозурией и полиурией (как следствие осмотического диуреза). Потеря жидкости с мочой, которая может достигать 3 — 6 л в сутки, вызывает внутриклеточную дегидратацию и жажду (полидипсию). Гиповолемия и гемоконцентрация могут вести к ухудшению перфузии головного мозга, его гипоксии и отеку, приводящим к развитию диабетической комы.

Нередко самым первым проявлением сахарного диабета является импотенция как проявление диабетической нейропатии. При компенсации диабета это явление проходит, но по мере прогрессирования заболевания становится уже постоянным. Нейропатия с поражением периферических и черепно-мозговых нервов может проявляться самой различной неврологической симптоматикой. Диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия характеризуется постоянной тахикардией, фиксированным сердечным ритмом, иногда внезапной смертью больного.

Инфекционные осложнения — фурункулез, пиелонефрит, сепсис и т. п. — связаны с иммунодефицитом, который, в свою очередь, обусловлен повышением содержания в крови глюкокортикоидов при гипергликемии.

Некоторые тяжелые осложнения атеросклероза, такие, как гангрена кишечника, гангрена нижних конечностей, наблюдаются почти исключительно при сахарном диабете. При диабете также выше частота инфарктов миокарда и головного мозга. Диабетическая энцефалопатия с нарушением памяти, сна и другими отклонениями рассматривается как следствие выраженного атеросклероза мозговых артерий. Нарушения зрения вплоть до слепоты связаны с диабетической ретинопатией и катарактой, возникающей вследствие нарушения обмена веществ в хрусталике.

Диабетическая нефропатия проявляется протеинурией, гипертензией, а в финале — хронической почечной недостаточностью с азотемией, уремией, анурией.