Взаимоотношения Врача и Больного. Длительное лечение больных сахарным диабетом, особенно тех, кото­рые не выполняют врачебных предписаний

Длительное лечение больных сахарным диабетом, особенно тех, кото­рые не выполняют врачебных предписаний, является серьёзным испытанием для лечащего врача. Менторское отношение врача к больному, ко­торое сводит причину его неподатливости исключительно к особеннос­тям структуры его личности, может привести обе стороны только к фру­страциям. В зависимости от обстоятельств врач должен с позиций эмпа-тии (вчувствования) оценивать, какое эмоциональное значение имеет для больного его заболевание и какие внешние факторы могут препят­ствовать соблюдению им врачебных предписаний.

Психотерапевтические мероприятия показаны на всех уровнях психо­физического взаимодействия, поскольку одно лишь медикаментозное лечение не в состоянии изменить положение больного и только способ­ствует хронизации заболевания.

ГИПЕРТИРЕОЗ

Гипертиреоз (болезнь Грейвса, болезнь Базедова) является заболева­нием с усиленной продукцией гормонов щитовидной железы, которое причисляют к аутоиммунным заболеваниям.

Симптомы, течение. Наряду с известными классическими симптомами гипертиреоза (зоб, или струма, экзофтальм, тахикардия, гипергидроз, диарея при повышенном основном обмене, связанный с протеинами йод, характерное для гипертиреоза гормональное зеркало в сыворотке крови и т.д.) и общими проявлениями (потливость, уменьшение массы тела при повышенном аппетите и склонность к поносам) следует иметь в виду и частые психические симптомы: раздражительность, двигательное беспокойство, чувство слабости, утомляемость и прежде всего бессонни­ца. Характерные внешние признаки – экзофтальм и неусидчивость – воспринимаются окружающими как «постоянный страх». Но больные не испытывают страха или ужаса. Они скорее дистанцируются от своего состояния, отмечают у себя усиленное сердцебиение, потливость, тре­мор, не придавая этим симптомам особого значения. Многие больные с гипертиреозом приходят к врачу поздно, и для их отношения к болезни характерно то, что они проявляют склонность крепко держаться за свою работу, не воспринимая себя больными. Наблюдателю бросается в глаза повышенная спонтанная подвижность: больные неспокойны, суетливы, постоянно в движении, в положении сидя не могут спокойно держать руки, их движения излишне стремительны. Нередко имеет место клаус­трофобия, прежде всего в виде неспособности оставаться в тёплом зак­рытом помещении без свободы движения. Примечательна склонность многих больных к слезам, обычно внешне немотивированная, и сам боль­ной не может объяснить причину этого. У части больных обнаруживает­ся описанный Манфредом Блейлером (М. Bleuler) эндокринный психо-синдром_(или психоэндокринный синдром) С внутренней напряжённостью, несобранностью склонномтью к расстройствам настроения депрессивного или тревожного характера и неспособностью к концентрации внимания. Гипертириоз может протекать со струмой или без нее, с эндокринной офтальмопатией или без неё; особая форма – автоном­ная гипертиреоидная аденома.

Эпидемиология.После сахарного диабета гипертиреоз – второе по частоте эндокринное заболевание, поражающее 1–2% населения. Жен­щины страдают гипертиреозом в 4–7 раз чаще, чем мужчины. В детстве гипертиреоз развивается редко, в пубертатном периоде и в последующие десятилетия – всё чаще.

Психофизиология.Эксперименты на животных показали, что в жиз­ненных ситуациях, которые предъявляют к организму особые требова­ния, повышается гормональная активность щитовидной железы. Благо­даря секреции щитовидной железы повышается или понижается общая жизненная активность, витальность организма, причём на длительное время, в то время как гормоны надпочечников вызывают быстрое, но кратковременное повышение жизненной активности. Гормон щитовид­ной железы ускоряет сердцебиение, усиливает кровообращение, дыха­ние, процессы всасывания в кишечнике, обмен газов и энергетический обмен. Он повышает температуру тела, усиливает нервную проводимость, нервно-мышечную возбудимость, сокращает время рефлекса и повыша­ет общую двигательную активность. Процесс мышления ускоряется, по­вышается внимание. При гипертиреоЗе не просто меняются отдельные функции органов, но многие функции интегрируются в направлении изменения витальности, которое в патологических формах выходит за пределы рациональной адаптации к внутренним или внешним требованиям.

С точки зрения патофизиологии представляется, что регулирующие механизмы щитовидной железы относятся к механизмам тиреогипофи-зарной регуляции и стимулируются экстрагипофизарными гуморальны­ми факторами с тиреотропным действием, которые представляют собой аутоиммуноглобулины (LATS, т.е. длительно действующий тиреоидный стимулятор). Эти антитела связываются с рецепторными гормонами кле­ток щитовидной железы и вызывают увеличение продукции щитовидной железой тиротоксина и трийодтиронина. В связи с этим нормальная регуляция посредством тиреоидстимулирующего гормона в значительной мере тормозится. Поэтому становятся несостоятельными представления, что через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему осуществляются прямые психофизиологические влияния.

Психодинамическая констеляция.Несколько десятилетий назад ги­пертиреоз относили к числу типичных психосоматических заболеваний [F. Alexander, 1951]. Дальнейшие клинические наблюдения и патофизи­ологические исследования привели к более осторожной оценке, учиты­вающей причинное действие психосоматических факторов. Поскольку влияния среды и их психическая переработка также играют значитель­ную роль, представляется оправданным взгляд на двухэтапный механизм [Н. Weiner, 1977], в соответствии с которым предрасполагающие факто­ры могут действовать совместно с ранними детскими семейными влияниями в процессе приобретения предрасположенности. К описанной F. Alexander классической психодинамической конфигурации принадлежат ярко выраженное сознание ответственности и готовность к деятельнос­ти, которые, однако, подавляются чувством страха, проявляясь посред­ством контрафобий. Постоянная антиципированная (предвосхищаемая) угроза безопасности преодолевается напряжением собственных сил. Многие исследователи отмечают готовность пациентов проявлять заботу о других, например ухаживая за больными. Часто это проявляется в виде взятия на себя материнских обязанностей по отношению к младшим братьям и сестрам, что ведёт к гиперкомпенсации агрессивных побужде­ний и соперничества с ними. Угроза безопасности – частое явление как у взрослых, так и у детей. Для больных с тиреотоксикозом характерно, что их страхи и потребность в зависимости могут проявляться не прямо, а косвенно, в виде принятия на себя ответственности и контрфобическо-го отрицания.

Пациентка 24 лет, незамужняя женщина, очень одаренная, в школьные годы прояв­ляла большие способности. Была очень трудолюбивой, никогда не отлынивала от дел. Ее мать была учительницей, «интеллигентной и красивой женщиной» Родители очень гор­дились своей дочерью Пациентка, очевидно, испытывала чувство соперничества с мате­рью. но никогда его не проявляла. Когда ей было 20 лет, она вынуждена была прервать учебу, чтобы ухаживать за своей умирающей матерью и двумя младшими сестрами. Она поддерживала семью материально и пыталась продолжать учебу, что ей удалось, несмот­ря на смерть матери, заботы о младших сестрах, денежные затруднения, а также на свое заболевание. Она была в высшей степени самодостаточна, честолюбива, вытесняла свои женские потребности, чтобы достичь интеллектуальных целей и укрепить свою материн­скую роль в отношении младших сестёр [Ham и соавт., 1951]

Более чем у 1/3 больных с гипертиреозом обнаруживается выражен­ная контрфобическая установка.

Контрфобические черты констатируются более чем у 2/3 больных, отрицание и вытеснение страха – более чем у 1/3 больных. 4/5 больных обнаруживают на протяжении всей жизни стремление непрерывно доби­ваться успеха, чувство долга в отношении своих занятий и работы, что доводит их иногда до истощения. У женщин отмечается повышенная потребность вывести детей в люди, а если удастся, то ещё и усыновить кого-либо.

Пациентка 53 лет, старшая дочь из 8 детей в семье Родила 4 детей, хотя «никогда не пережила никакого сексуального удовлетворения» У неё всегда были «какие-нибудь нахлеб­ники в доме» и, несмотря на внезапное заболевание (тиреотоксикоз), она до последнего времени воспитывала двоих приемных детей За последние 1 5 лет у нее перебывало в доме 1 5 приемных детей В среднем дети жили у нее по 9 лет. Ее муж всегда был против этого и говорил, что она болеет из-за них Ее собственная история жизни также примечательна. Больная вспоминает свое детство как постоянную борьбу за выживание, когда каждый год в доме появлялся новый ребенок и в банный день она не могла пойти в школу.

Как и при всех психосоматических заболеваниях остаётся нерешён-ным вопрос, почему больные реагируют на высокие требования жизни не регрессом и пассивным уходом, а наоборот, таким форсированием усилий. Это вопрос о психофизической предрасположенности и о том, как она формируется под влиянием наследственности и условий суще­ствования в раннем детстве.

Этиология.Учащение заболеваний щитовидной железы и близнецо­вые исследования показывают значение наследственного фактора. Оста­ется открытым вопрос, проявляется ли у всех больных предрасположен­ность к манифестации этой патологии в зрелом возрасте в рамках неза­висимого от внешних условий автономного процесса. В целом, однако, остаются сомнительными прежние представления о психотравмирующей обусловленности болезни в связи с острыми эмоциональными потрясе­ниями, жизненными трудностями, страхами и т.д. Следует исходить из того, что специфические психические нагрузки, которые имеют место к моменту развития заболевания, предполагают уже предрасположенность личности и наличие к этому времени соматической предрасположенно­сти к заболеванию.

Важным является прежде всего соматопсихический аспект, показыва­ющий, как меняются под влиянием лечения готовность к деятельности и подсознательная отвергающая страх контрфобическая установка. Отме­чающиеся в острой фазе болезни беспокойство, возбуждение и боязли вость постепенно исчезают после устранения тиреогенного повышенного обмена веществ, так же как и аффективная лабильность, повышенная чувствительность к жаре, импульсивность. Это свершенно очевидное для окружающих изменение нередко переживается больным как утрата. Больные жалуются на потерю инициативы, снижение трудоспособности и дисфорию вплоть до депрессивных расстройств. Эутиреоидное состоя­ние расценивается ими как ограничение деятельности и функциональ­ных возможностей «Я» [F. Bahner, 1968].

Диагноз и дифференциальный диагноз.Ранее все случаи острых состо­яний страха и тревожно-истерических развитии рассматривались в рам­ках диагноза гипертиреоза. С тех пор как вместо неточной оценки пока­зателей основного обмена начали использовать более достоверные мето­ды, такие, как определение гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄) и тиреотропного гормона (тиреоидстимулирующии гормон, повышение уровня тиреоидстимулирующего гормона и тиреотропин-рилизинг-гор-мона) в крови, диагноз гипертиреоза обосновывается более надежно. Этот диагноз теперь ставят реже, чем 20 лет назад, так как стало возможным отграничение невротических заболеваний.

Терапия.Даже при хорошем состоянии щитовидной железы при ги-пертиреозе и полноценной субституции психопатологическая симпто­матика (депрессии, неуравновешенность, расстройства сна) может со­храняться. Причиной этого может быть то, что при слегка повышенном уровне гормонов в крови больные чувствуют себя активными и оживлён­ными, а при нормальном уровне воспринимают свое состояние как пас­сивно-апатическое, безынициативное и склонны к депрессивным реак­циям. И наоборот, при гипотиреозе многое из того, что ранее не пред­ставлялось как проблема, теперь переживается как конфликт. Врачебная беседа в сочетании с правильно проведенной психотерапией может наряду с переработкой конфликтной ситуации подавить существующую в данный момент психопатологическую симптоматику. Последняя большей частью связана с переживаиями взаимоотношений в семье и на работе, с вопросом переключения на новый уровень активности. Изучая кризисные ситуации и характер болезни, можно помочь больному выработать такой образ жизни и такое отношение к здоровью, которые не заключали бы в себе никакого риска возобновления болезни. Эта задача врачебной психотерапевтической тактики подобна таковой при многих других психосоматических и соматопсихических заболеваниях.

Большая психотерапия, об успехах которой сообщали ранее отдельные психоаналитики и психиатры [F. Alexander, 1951; М. Bleuler, 1954], се­годня уже не может иметь никакого практического значения!