Диабетическая невропатия

Диабетическая невропатия – одно из самых распространенных хронических осложнений диабета у кошек. У подавляющего большинства (90%) кошек обнаруживаются патологические изменения при исследовании периферических нервов с помощью электронной микроскопии (Dahme et al, 1989). Тем не менее, явные неврологические симптомы отмечаются лишь приблизительно у 10% кошек. Клинические симптомы варьируют от очень легких до тяжелых и включают слабость тазовых конечностей, сложность или неспособность прыгать, близкую постановку конечностей при движении, атаксию, мышечную атрофию, особенно дистальных мышц тазовых конечностей, опору на плюсны при стоянии и ходьбе, нарушения позотонических реакций и ослабление сухожильных рефлексов, а также раздражительность при прикосновении к лапам или манипуляциях с ними. Клинические признаки могут прогрессировать, распространяясь на грудные конечности, и животное начинает опираться на пясти при стоянии и движении (Mizisin et al, 2002; см. рамку 7-2). С помощью электрофизиологических методов можно продемонстрировать снижение скорости проведения импульсов по двигательным и чувствительным нервам, более выраженное у кошек с диабетом и тяжелой клинической невропатией. Грудные конечности обычно поражаются меньше, чем тазовые, а чувствительные нервы - меньше, чем двигательные. Электромиографические отклонения обычно отсутствуют или, если выявляются, характерны для денервации (Mizisin et al, 2002; 2007).

Гистологическая оценка биоптатов нервов показывает одновременные повреждения шванновских клеток и аксонов миелиновых волокон, очень сходные с повреждениями при диабетической невропатии у человека. Повреждения шванновских клеток характеризуются главным образом расщеплением или баллонообразным расширением миелиновых влагалищ с последующей демиелинизацией. Кроме того, можно обнаружить непропорционально тонкие миелиновые влагалища, что указывает на эпизоды ремиелинизации после демиелинизации и дает основания предполагать текущее метаболическое нарушение. Повреждение аксонов состоит из дистрофических изменений со скоплением разрушенных остатков мембран и гликогена в аксоплазме, а также дегенерации и гибели волокон. Сходные повреждения аксонов можно обнаружить в немиелинизированных волокнах (Dahme et al, 1989; Mizisin et al, 1998; 2002; 2007). Недавно было показано, что повреждения нервных волокон у кошек при диабете также связаны с микрососудистыми изменениями эндоневрия, некоторые из которых аналогичны наблюдаемым при диабетической невропатии у людей (Estrella et al 2008). Патогенез диабетической невропатии понят не до конца и, вероятно, многофакторен. Большая часть данных получена из экспериментальных исследований на грызунах. Возможные механизмы включают усиление полиолового пути, накопление конечных продуктов поздней стадии гликирования белков нервов и/или сосудов, нарушения метаболизма n-6 незаменимых жирных кислот и простагландина, приводящие к аномальным изменениям мембран нервных клеток и капилляров, истощению запасов факторов роста нервов и воспалительным, а также иммунологическим процессам (Ziegler, 2010). Данные о кошках скудны. Одно исследование показало повышение концентрации глюкозы и фруктозы в нервах, что говорит об усилении активности полиолового пути (Mizisin et al, 2002). Первая стадия полиолового пути – восстановление глюкозы до сорбита, катализируемое ферментом альдозоредуктазой; затем фермент сорбитдегидрогеназа окисляет сорбит до фруктозы. В настоящее время полагают, что на этих стадиях ферментативной реакции расходуется НАДФН - важный кофактор для регенерации восстановленного глутатиона. Последний, в свою очередь, является важным нейтрализатором реакционноспособных соединений кислорода (РСК); таким образом, снижение количества НАДФН может индуцировать или усилить окислительный стресс (Giacco and Brownlee, 2010). Интересно отметить, что у людей с диабетом 1 типа интенсивное лечение и лучший контроль гликемии значительно снижает риск диабетической невропатии, в то время как при диабете 2 типа контроль гликемии лишь незначительно влияет на профилактику невропатии (Callaghan et al, 2012). Эти данные дают основания полагать, что риску диабетической невропатии способствуют другие факторы (например, ожирение, гиперлипидемия и гипертензия). Если диабетическая невропатия уже развилась, интенсивное лечение и даже ремиссия диабета у людей не приводит к значительному улучшению. Изучались различные препараты (в том числе ингибиторы альдозоредуктазы), однако без значительных успехов. Таким образом, лечение ограничено главным образом облегчением боли; показано, что антиоксиданты, такие как альфа-липоевая кислота, ацетил-L-карнитин и бенфотиамин снижают невропатическую боль (Smith and Singleton, 2012; Singleton and Smith, 2012). В настоящее время нет рекомендаций по лечению невропатии при диабете у кошек. У некоторых кошек хороший контроль гликемии способствует уменьшению неврологических симптомов, однако у других эффекта не отмечается. Полное разрешение повреждений вследствие диабетической невропатии – редкое явление. Возможно, липоевая кислота также оказывает некоторый эффект у кошек с диабетом, однако она связана с повышенным риском гепатотоксичности и применять ее не следует до появления результатов будущих исследований схем применения (Hill et al, 2004).

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от готовности владельца лечить диабет, наличия сопутствующих заболеваний (таких как панкреатит, хроническое почечное заболевание и акромегалия), а также легкости контроля гликемии, в том числе возможности избежать осложнений, таких как ДКА. Недавно было проведено исследование по оценке времени выживания и прогностических показателей у 114 кошек с недавно диагностированным диабетом (Callegari et al 2013). Смертность в первые 10 дней составила 16,7%, а основными причинами смерти были тяжелые сопутствующие заболевания. Эта цифра довольно хорошо согласуется с данными предыдущих исследований, показавших смертность 11% в первые недели (Kraus et al, 1997; Goossens et al, 1998). Медиана времени выживания составила 516 дней (диапазон 1-3468 дней), 70%, 64% и 46% прожили более 3, 6 и 24 месяцев, соответственно. Время выживания кошек с сопутствующими заболеваниями было короче; отмечена значимая связь между повышенной концентрацией креатинина в сыворотке на момент постановки диагноза и неблагоприятным исходом. У кошек, у которых наступила ремиссия диабета, время выживания было больше, чем у кошек с постоянным диабетом (Callegari et al, 2013). Из этих данных можно сделать заключение, что прогноз для кошек при диабете в лучшем случае умеренно благоприятный. Тем не менее, следует учитывать два момента. Во-первых, на момент постановки диагноза диабета кошки обычно довольно пожилые, а во-вторых, упомянутые выше исследования проводились на базе специализированных клиник, таким образом, вероятна систематическая погрешность вследствие отрицательного отбора. У кошек без тяжелых сопутствующих заболеваний часто возможно добиться хорошего качества жизни на протяжении нескольких лет.