Экзогенные глюкокортикоиды и прогестины

Глюкокортикоиды известны своим гипергликемическим действием и потенциально способны к сильному диабетогенному действию. Они могут индуцировать гипергликемию у пациентов с ранее нормальной концентрацией глюкозы, а также ухудшать контроль гликемии у пациентов, уже страдающих сахарным диабетом. Глюкокортикоиды индуцируют или усугубляют сахарный диабет, повышая резистентность к инсулину в периферических тканях (мышечной, жировой), а также усиливая выработку глюкозы в печени. Кроме того, они могут подавлять высвобождение инсулина из β-клеток (Delaunay et al, 1997; Gittoes et al, 2010; Lowe et al, 2009). В медицине явный диабет или снижение толерантности к глюкозе отмечается у 14-28% пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды. Люди, организм которых неспособен секретировать инсулин, чтобы противодействовать эффектам глюкокортикоидов (например, с врожденной низкой способностью к секреции инсулина), особенно восприимчивы (Wajngot et al, 1992; Gittoes et al, 2010). У кошек распространенность явного диабета во время глюкокортикоидной терапии не исследовалась систематически. Стероидный диабет может развиться как после парентерального, так и местного применения любых из доступных в настоящее время глюкокортикоидов. Разные кошки имеют разную чувствительность к глюкокортикоидам, таким образом, невозможно предсказать, какая доза, длительность или частота применения в конечном итоге приведет к гипергликемии. Экспериментальные исследования показали, что очевидные отклонения могут появиться уже после кратковременной терапии. Введение преднизолона в дозе 2 мг/кг раз в сутки в течение 8 дней приводило к снижению толерантности к глюкозе после в/в введения глюкозы шести кошкам, у трех из которых развилась гипергликемия (Middleton and Watson, 1985). Предполагается, что дексаметазон обладает более сильным диабетогенным действием, чем преднизолон в равных дозах (Lowe et al 2008; 2009). При стероидном диабете часто возможна ремиссия, если немедленно отменить стероиды и начать лечение инсулином. Важно тщательно следить за концентрацией глюкозы в крови. По мере постепенного уменьшения влияния глюкокортикоидов на чувствительность к инсулину потребность в последнем снижается, таким образом, дозу необходимо уменьшать. При неподходящем лечении или значительной патологии островковых клеток у кошки ремиссия может не наступить. При невозможности отмены глюкокортикоидной терапии и использования альтернативного препарата дозу инсулина приходится повышать в зависимости от тяжести резистентности. В таких случаях часто бывает сложно добиться контроля гликемии.

Известно, что прогестины обладают глюкокортикоидной активностью и влияют на чувствительность к инсулину сходным образом. Таким образом, лечение прогестинами (например, мегестрола ацетатом) может привести к непереносимости глюкозы или явному диабету (Peterson, 1987; Middleton and Watson, 1985; Middeleton et al, 1987). Прочие побочные явления, подобные эффектам глюкокортикоидов, включают атрофию кожи, алопецию, а также повреждения кожи. Как и в случае с глюкокортикоидами, невозможно прогнозировать, у какой кошки разовьется диабет, поэтому обязательны регулярные контрольные осмотры. После отмены прогестина и начала инсулиновой терапии возможна ремиссия диабета.

Гиперсоматотропизм (акромегалия)

Гиперсоматотропизм – заболевание, почти всегда связанное с сахарным диабетом. Оно может вызвать очень сильную резистентность к инсулину, при этом не исключение – потребность в инсулине более 2 Ед./кг дважды в сутки. Однако резистентность к инсулину может быть довольно легкой, особенно на начальных фазах заболевания. Гиперсоматотропизм у кошек вызывается опухолями, вырабатывающими ГР (обычно аденомой) в дистальной части гипофиза. ГР обладает катаболическими и анаболическими эффектами; последние частично опосредованы ИФР-1. Катаболические эффекты обусловлены главным образом действием антагонистов инсулина и являются причиной сахарного диабета. К анаболическим эффектам относятся пролиферация костной ткани, хряща, мягких тканей и органов, приводящая к увеличению размеров тела, широкой голове и крупным лапам, набору веса, нижней прогнатии, затруднению дыхания из-за утолщения тканей гортани, дегенеративной артропатии и увеличению органов с возможной дисфункцией. Рост опухоли может привести к симптомам поражения центральной нервной системы (ЦНС). Следует отметить, что клинические признаки также могут быть очень слабовыраженными и даже отсутствовать, поэтому заболевание остается незамеченным. Длительное время акромегалия считалась редким заболеванием. Однако недавно появилось предположение, что акромегалия распространена больше, чем полагали ранее и, вероятнее всего, диагностируется не всегда (Niessen et al, 2007). В связи со слабой доступностью утвержденных методов определения ГР у кошек диагноз обычно ставится на основании высокой концентрации ИФР-1. Следует учитывать некоторые важные моменты. Во-первых, ИФР в крови связан с белками, которые необходимо удалить перед измерением. Не все методы равноэффективны, и мешающее влияние связывающих белков может привести к ложному завышению результата определения ИФР-1 (Tschuor et al, 2012). Таким образом, следует использовать только методы, утвержденные для кошек. Во-вторых, у кошек с недавно диагностированным диабетом концентрация ИФР-1 часто низкая и заметно повышается после начала инсулиновой терапии. Низкие изначальные концентрации ИФР-1 также обнаружены у кошек с нелеченным диабетом и акромегалией (Reusch et al, 2006b). В нашей клинике ИФР-1 определяется через 6-8 недель после начала инсулиновой терапии. Поскольку результаты измерения ИФР-1 не достоверны на 100%, окончательный диагноз ставится на основании обнаружения новообразования гипофиза методом КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Подробнее см. в гл. 2.