Тема 19. Кишечная непроходимость

Определение. Кишечная непроходимость — патологическое состояние, характеризующееся прекращением пассажа химуса по кишечнику.

Встречаемость. Наиболее частой формой является паралитическая кишечная непроходимость при перитоните и других острых хирургических заболеваниях органов живота. Реже встречаются спаечная непроходимость и странгуляционная непроходимость при ущемлении грыжи.

Классификация. Различают кишечную непроходимость механическую и динамическую.

Механическая кишечная непроходимость.

1. Обтурационная (внутрикишечная) непроходимость: инородные тела, безоары, клубки глистов, копролиты, опухоли.

2. Компрессионная (внекишечная) непроходимость: опухоли и кисты в полости брюшины и забрюшинном пространстве, воспалительные инфильтраты и абсцессы в полости брюшины.

3. Странгуляционная непроходимость:

— заворот тонкой (толстой) кишки,

— узлообразование,

— ущемление кишки в грыжевом отверстии.

4. Сочетанные формы непроходимости:

— инвагинация кишки,

— спаечная непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость.

1. Паралитическая непроходимость.

2. Спастическая непроходимость.

Этиология и патогенез. Механизмы возникновения кишечной непроходимости вытекают из самих названий соответствующих форм. Все формы сопровождаются нарастанием интоксикации, а высокая тонкокишечная непроходимость, кроме того — дизэлектремией за счет потери электролитов с рвотными массами. Механическая непроходимость в случае ее неустранения осложняется некрозом, перфорацией кишки и перитонитом.

Макроскопическая картина. При обтурационной и компрессионной непроходимости кишка выше места обтурации или сдавления расширена, атонична, заполнена жидким содержимым.

При странгуляционной спаечной непроходимости и инвагинации изменен не только вышележащий отдел кишки, но и ущемленная часть кишки, в которой за счет нарушения кровотока по брыжеечным сосудам развивается отек, гиперемия, парез, а при длительном ущемлении — имбибиция кровью слизистой оболочки и подслизистой основы, некроз и, возможно, перфорация. При этих формах, как правило, имеются явления местного или разлитого перитонита.

Микроскопическая картина. При странгуляционной спаечной непроходимости и инвагинации в ущемленном участке кишки последовательно развиваются венозное и капиллярное полнокровие, отек и расширение лимфатических капилляров в ворсинах кишки, слущивание эпителия на верхушках ворсин, некроз верхушек ворсин, кровоизлияния в слизистой оболочке и подслизистой основе, некроз всей стенки кишки. Данные гистологического исследования косвенно свидетельствуют о том, что в таких случаях бóльшее значение имеет нарушение оттока венозной крови, нежели притока артериальной.

Клинические проявления и осложнения. При остро развившейся непроходимости возникают боли в животе, симптомы раздражения брюшины, отсутствие или вялость перистальтики, повторная рвота. Характерна рентгенологическая картина с появлением в расширенной кишке уровней жидкости (чаш Клойбера). Неустраненная кишечная непроходимость проявляется нарастающей интоксикацией, связанной с развитием бродильных процессов в кишке и поступлением из ее просвета токсичных продуктов метаболизма. Кроме того, слизистая оболочка пораженного участка кишки перестает быть барьером для микробов и их токсинов, которые, поступая в кровоток, вызывают чрезмерную стимуляцию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, выделение ими больших количеств биологически активных веществ, что определяет развитие инфекционно-воспалительного эндотоксикоза.

Осложнениями острой кишечной непроходимости являются перитонит, перфорация кишки, респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмония.