Тема 18. Острый перитонит

Определение. Острый перитонит — это острое воспаление брюшины, сопровождающееся накоплением экссудата в брюшинной полости.

Встречаемость. Острый перитонит осложняет течение острых хирургических заболеваний в 15 — 20 % случаев.

Классификация. Острый перитонит — практический всегда вторичный, то есть является осложнением других заболеваний или травм. Первичный (идиопатический) перитонит составляет не более 1 % от всех случаев перитонита.

Острый перитонит в большинстве случаев инфекционный, однако, может быть на начальных стадиях и асептическим (при попадании в полость брюшины крови, желчи, мочи, панкреатических ферментов).

По распространенности различают перитонит:

1) местный (одна анатомическая область);

2) распространенный (несколько анатомических областей);

3) общий или разлитой (все отделы полости брюшины).

По характеру экссудата перитонит бывает:

1) серозным;

2) фибринозным;

3) гнойным.

Этиология и патогенез. Заболевание может быть связано:

— с воспалительными заболеваниями органов брюшинной полости (аднекситом, аппендицитом, дивертикулитом и т. п.);

— с деструктивными заболеваниями полых органов (перфорацией язвы желудка, перфорацией камнем желчного пузыря, разрывом маточной трубы при трубной беременности, гангреной и перфорацией кишки и т. п.);

— с разрывом органов брюшинной полости или проникающим ранением живота;

— с воспалением в органах, расположенных забрюшинно (гнойным паранефритом, панкреатитом).

Поступление в полость брюшины микробов или токсико-химических агентов запускает экссудативную реакцию. Экссудат обычно сначала бывает серозным, а потом фибринозно-гнойным. Фибриновые массы могут отграничивать пораженную область, при этом при гнойном перитоните говорят об абсцессе в брюшинной полости, хотя с патоморфологической точки зрения — это не абсцесс. Разрушение спаек ведет к тому, что перитонит становится распространенным или разлитым. Всасывание в кровь микробных токсинов и других, чужеродных в антигенном отношении веществ ведет к инфекционно-воспали-тельному эндотоксикозу, характеризующемуся микроциркуляторными, дистрофическими и некробиотическими изменениями в различных органах (см.).

Макроскопическая картина. Наличие мутной жидкости с хлопьями фибрина или гноя в соответствующих отделах полости брюшины, вздутые петли кишóк, фибриновые склейки между ними, нередко гнилостный запах за счет примеси в экссудате анаэробной микрофлоры.

Микроскопическая картина. Отек брюшины, паретическое расширение и полнокровие ее сосудов, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, на поверхности — налет фибрина с нейтрофильными лейкоцитами.

Клинические проявления и осложнения. Характерны боли в животе, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, вялая перистальтика кишечника или ее отсутствие, тошнота, рвота, понос, лихорадка, тахикардия и тахипноэ, адинамия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Перитонит может осложняться острой легочной недостаточностью из-за развития респираторного дистресс-синдрома взрослых, в дальнейшем — острой пневмонией, острой сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, обусловленной обструктивной нефропатией (см.), расстройствами сознания вплоть до комы из-за нарушений микроциркуляции в головном мозге и гипоксического повреждения нейронов.