Тема 14. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Определение. Язвенная болезнь — хроническое заболевание, характеризующееся длительно существующим, периодически заживающим язвенным дефектом в стенке желудка или 12-перстной кишки.

Встречаемость. Язвенной болезнью болеют 2 — 3 % взрослого населения, причем горожане примерно в 2 раза чаще сельских жителей, а мужчины — в 4 раза чаще женщин.

Классификация. Различают стадию обострения язвенной болезни и стадию ремиссии, когда язвенный дефект замещается рубцом и эпителизируется.

Этиология и патогенез. Принято говорить о факторах, способствующих возникновению и незаживлению язв. Это неблагоприятная наследственность, хрониостресс, курение, паразитирование в желудке или 12-перстной кишке микробов Нelicobacter pylori и другие. Наиболее вероятно, ведущую роль в персистенции язвы играет нарушение механизмов регенерации в ее дне и краях. После образования острой язвы в дне ее начинаются процессы регенерации в виде образования грануляционной, а затем и рубцовой ткани. Когда последняя выполняет весь язвенный дефект, на поверхность рубца с краев наползает однослойный призматический эпителий, который, однако, непрочен и в случае его десквамации язва вновь открывается, причем за счет действия ферментов в рубцовой ткани вновь возникает дефект различной глубины.

Макроскопическая картина. В желудке хронические язвы располагаются обычно на малой его кривизне по ходу так называемой пищевой дорожки, чаще в области привратника и тела желудка. Рельеф слизистой оболочки обычно изменен, к ней лучами сходятся складки, или складчатость может быть сглаженной. Края язвы валикообразно приподняты, уплотнены. При значительной выраженности этого признака говорят о каллезной, то есть омозолелой язве. Проксимальный край обычно подрыт и нависает над дном, дистальный — более пологий. Дно язвы чаще всего неровное и грязно-бурого цвета за счет солянокислого гематина. При расположении язвы в области привратника или луковицы 12-перстной кишки обычно имеется сужение (стеноз) пищеварительной трубки.

Микроскопическая картина. Характерное отличие хронической язвы от острой — наличие в ее дне грануляционной ткани с четко выделяющимся лейкоцитарно-некротическим слоем, остальные слои обычно плохо различимы. В грануляционной ткани — диффузно-очаговая инфильтрация с преобладанием лимфоцитов. Глубокие слои представлены рубцовой тканью. В краях язвы — густая лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, почти всегда в желудочных ямках обнаруживается Нelicobacter pylori, нередко — кишечная метаплазия. В дне язвы среди детрита бывают нити гриба Candida. Язва в стадии ремиссии представлена рубцом, покрытым однослойным призматическим эпителием, причем в толще рубца долго сохраняется очаговая воспалительная инфильтрация.

Клинические проявления и осложнения. Язвенная болезнь проявляется болями после еды, при язве 12-перстной кишки — также ночными болями. Могут отмечаться поносы или, наоборот, запоры, отрыжка, изжога. В случае стеноза характерна отрыжка тухлым, частые рвоты. При обострении язвы из-за кровотечения из нее может отмечаться рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул (мелена), хроническая постгеморрагическая анемия с увеличением селезенки и печени за счет образования в них очагов экстрамедуллярного кроветворения. Помимо стеноза и кровотечения хроническая язва может осложниться прободением (перфорацией) с развитием перитонита или пенетрацией — как бы прикрытой перфорацией, при которой желудок в месте язвы фиксируется спайками к другому органу. Наиболее опасна пенетрация в поджелудочную железу. Язва привратника с явлением стеноза, сопровождающаяся многократной рвотой, может привести к гипохлоремической коме — состоянию, связанному с потерей организмом жидкостей и электролитов. В краях хронической язвы желудка (но не 12-перстной кишки) чаще, чем вне нее, обнаруживается рак.