Жатыр қосалқыларының қабынуы мен жедел аппендициттің екшеу-диагностикалық белгілері

Емі. Аурудың жедел сатысында эндометриттің емі жүргізіледі. Жедел сатысында УВЧ-терапия, кальций, магний, мырышпен электрофорез жасалады. Организмнің қорғаныш функцияларын күшейту үшін алоэ, ФиБС, пирогенал инъекциясы, поливитаминдер енгізіледі. Қажеті болса дезинтоксикациялық терапия тағайындала- ды (гемодез, реополиглюкин, 0,9% натрий хлориді, 5% глюкоза ерітіндісі, плазма).

Жедел және жеделдеу қабыну процестерін ауруханады емделеді. Созылмалы сальпингоофоритті саябыр сатысында емдеудің негізгі мақсаты аурғандықты жою және фибринолитикалық әсерге жету, сонымен бірге эндокринді, нервтік, қантамыр және басқа да жүйелер қызметін қалыпқа келтіру. Созылмалы сальпингоофоритті саябыр сатысында және басынан өткізілген қабынудың қалдық белгілері белсенді болмаса емді әйелдер кенесінде жүргізеді. Сырқаттың клиникалық көрінісіне байланысты әртүрлі физикалық факторлар тағайындалады. Сантиметрлік немесе дециметрлік диапазондағы микротолқындарды жиі өршуі болатын науқастарға тағайындаған тиімді, ал тұрақты ауырсыну белгісі бар науқастарға - динамикалық ток немесе синусоидальды модульденген токтарды, амидопиринмен электрофорез, ультрадыбыс қолданған тиімді. Жабысқақ процесінің айқын болуы протеолитика- лық ферментпен немесе лидазамен электрофорез тағайындауға көрсеткіш. Ремиссия сатысындағы аналық бездердің қызметін коррекция жүргізіледі. Бұл сатыда антибак териальды ем жүргізілмейді, өйткені аурудың созылмалы түрінде микробтардың рөлі аз немесе толығымен жоқ.

Болжамы. Жиі қолайлы, бірақ қабыну процесі кіші жамбастың ішпердесіне тарап, ауру ағымын ауырлатуы мүмкін.

Жатыр жалғамаларының қабынулы қапшықты түзілісі (пиосальпинкс, аналық без абсцесі, тубоовариальды түзіліс). Жатыр қосалқыларының қапшықты түзілісі бар науқастар хирургиялық емді талап етеді. Мүше аластату көлемі операция кезінде шешіледі: көбіне іріңдеген қапшықты түзіліс алынады. Науқастарды операцияға дайындық әр науқасқа ерекше өткізіледі, орташа есеппен 7-10 күнге созылады. Операция алдында сульфаниламидтер мен антибиотиктер енгізілмейді, өйткені түзілістегі капсула дәрілік затардың енуіне кедергі болады. Плазма, альбумин, реополиглюкин, глюкоза құю кең қолданылады. Антигистаминді препараттар тағай- ындалады. Сонымен бірге науқастарға симптоматикалық терапия – энергетикалық, метаболизм процесстерінің коэнзимдері, гликозидтер, витаминдер беріледі.

Кейде қабыну процесі жатырдан және қосалқылардан жатырды жауып тұрған ішпердеге өтеді (периметрит). Периметриттің 3 түрін ажыратады: экссудативті және жабысқақты. Жедел сатысында бұл түрлердің клиникалық көрінісі ұқсас. Науқастарда дене қызуы көтеріледі, шөлдеу және аузының құрғауы, жалпы мазасыздық, бас ауру, пулс жиілеуі, іштің төменгі бөлігіндегі ауырсыну, іштің алдыңғы қабырғасының керілуі пайда болады. Қынап арқылы зерттегенде жатырды қоршап тұратын инфильтрат анықталады. Пальпация кезінде жатырды ауырсынады, инфильтрат тығыз.

Пельвиоперитонит (pelvioperitonitis)

Пельвиоперитонит - кіші жамбас ішпердесінің қабынуы - стафилококктармен, ішек тяқшасымен, энтерококктармен, стрептококктармен, гонококктармен және басқа аэробты, анаэробты микроорганизмдермен немесе аралас инфекциямен қоздырылуы мүмкін. Пельвиоперитониттің дамуына организмнің қорғаныш қызме-інің төмендеуі бейімдейді.

Кіші жамбас ішпердесінің қабынуы жатыр және қосалқыларының қабынуынан, пиосальпинкстен, пиовардан кейінгі асқыну ретінде екіншілік қабыну процесі болып дамиды. Экссудаттың түріне байланысты серозды-фибринозды және іріңді жамбастық перитонит анықталады. Серозды-фибринозды түріне жабысқақ процесі дамуы және ол қабынудың салыстырмалы шектелуі тән. Іріңді пельвиоперитонитте ірің жатырдың артқы үшбұрышында жиналады.

Клиникасы. Ауру жедел басталады, дене қызуы 39°С дейін көтерілуі, пульс жиілеуі, іштің төменгі бөліміндегі қатты ауырсыну пайда болып, Щеткин-Блюмберг белгісі оң мәнді болады. Жиі жүрек айну, құсу, зәрге шыққанда және дефекацияда ауырсыну анықталады. Қанда лейкоцитоз, лейкоцитарлы формуланың солға ығысуы, ЭТЖ жоғарлайды. Қынап арқылы зерттегенде қатты ауырсынуға байланысты және алдыңғы ішперденің керілуінен зерттеу қиындық туғызады. Қынаптың артқы күмбезі арқылы томпайып шығып тұратын кіші жамбастағы жатыр артында инфильтрат анықталады.

Диагностика. Аурудың клиникалық көріністеріне және қынаптың артқы күмбезін томпайтып тұратын жатыр артындағы инфильтраттың болуына негізделген. Қоздырғышын анықтау үшін қынаптың артқы күмбезі арқылы жасалған іш қуысының пункциясы арқылы алынған сұйықтықты микроскопиялық зерттеуге жолдаймыз.

Емі. Уақытында және дұрыс жүргізілген емде жоғарыдағы белгілер тез арада бәсеңдейді немесе біртіндеп жойылады. Процесс үдегенде жалпы жағдайы нашарлайды да перитонит белгілері үдеп, жайылмалы перитонит дамуы мүмкін.

Болжамы: жағдайдың көбінде пельвиоперитонит сауығумен аяқталады. Сирек жағдайда инфекция вирулентті болғанда және организмнің қорғаныштық қасиеті төмендегенде диффузды перитонит дамуы мүмкін. Пельвиоперитонит тің ерекше түрі пиосальпинкс, пиовар тесілгенде, криминалдық абортта жатыр перфорациясы, түтікті жүктілік кезінде гематома іріңдеуінен дамитын ішпер денің тік ішек-жатырлық (Дуглас кеңістігі) қалтасының абсцесі.

Аурудың басталуы пельвиоперитонитке ұқсас (іштің төменгі бөліміндегі ауырсыну,дене қызуының жоғарылауы, қалтырау, алдыңғы іш қабырғасы бұлшықеттерінің тітіркенуі және т.б). Науқастың жалпы жағдайы нашарлайды, пельвиоперитонит белгілері күшейеді. Тік ішек арқылы зерттегенде қынаптың артқы күмбезінің шар тәрізді инфильтраты анықталады. Инфильтрат кіші жамбастың қаптал қабырғасына жетпейді, аурудың бастамасында тығыз, ірің пайда болғанда флюктуация анықталады. Ішек таяқшасымен тудырылатын пельвиоперитонитте экссудат серозды-іріңді, иісі нәжісті, стафилококкты және стрептококкты инфекцияға іріңді және серозды-іріңді экссудат тән. Жатырдың артқы гематомасы іріңдегенде іріңде қан ұйындысы болады.

Анамнездік мәліметтер (қабыну процесінің ұзақтығы, ауруханадан тыс аборт жасалуы, жатырдан тыс жүктіліктің белгілері), сонымен қатар қынаптық зерттеудің және артқы күмбез пункциясының нәтижелері дұрыс диагноз қоюға мүмкіндік береді.

Параметрит (parametritis)

Параметрит - жатыр маңындағы шел қабатының қабынуы. Параметрит қоздырғышы стафилококктар, стрептококктар, ішек таяқшалары, анаэробты инфекция болып табылады. Параметрит дамуына бейімдеуші факторға (жүктіліктен тыс кезінде) жатыр мойның кеңуі, диагностикалық қырулар, жатыр мойнына операциялар, жатыр ішілік контрацепция енгізу, жатыр қабырғасының зақымдануы мен асқынуы, интралигаментарлы орналасқан ісікті алып тастау. Осының бәрі инфекцияның параметральды шел қабатына өтуіне қолайлы жағдай туғызады. Микробтар оған әртүрлі жолдармен енуі мүмкін, жиі жатырдан лимфатикалық қантамырлар арқылы енеді. Кіші жамбастың шел қабатының топографиясына байланысты бүйірлік параметрит жиі кездеседі, ол кезде қабыну процесі жоғарыдан кең жалғаманың жоғарғы бөлігімен, төменнен - кардиальды жалғамалардың төменгі бөлігімен, жанынан - кіші жамбас қабырғаларымен шектеледі. Бүйірлік параметритте инфильтрат жатырдың бүйір қабырғасы тұсында орналасқан және жамбастың қаптал бетіне өтеді; осы кезде қынаптың қаптал күмбезі тегістеледі және инфильтрат астындағы кілегей қабаты қозғалғыштығын тез жоғалтады. Алдыңғы параметритте инфильтрат жатырдың алдыңғы күмбезі тегістелгенде анықталады: инфильтрат қуықтың шел қабатына және іш пердененің алдыңғы қабырғасына тарауы мүмкін.

Жатыр мен тік ішек арасындағы шел қабатының қабынуы артқы параметрит ретінде қаралады. Инфильтрат тік ішекті тығыз қоршап алып, кейде қуысының тарылуына әкеледі.

Кіші жамбастың шел қабатының қабынуын пельвиоцеллюлит (pelviocellulitis) деп атайды.

Параметрит ағымында 3 сатыны ажыратады: инфильтрация, экссудация және экссудаттың тығыздалуы. Қабынудың бастапқы сатысында қантамырлар кеңуі, периваскулярлы ісік және шел қабатының ұсақ клеткалы инфильтрациясы байқалады. Экссудация сатысында қантамырлардан лейкоциттер мен қанның клеткалық элементтері шығады, инфильтрат жамбас қабырғасына дейін жетеді. Экссудат іріңдесе іріңді параметрит пайда болады, ірің тесіліп шығады, жиі тік ішекке немесе қуыққа тарайды. Қабыну процесі қуыққа немесе тік ішекке тараса цистит және проктит белгілері пайда болады. ЭТЖ мен лейкоциттер көлемі ұлғаяды, лейкоцитарлық формула солға ығысады.

Қабыну экссудаты фибриногенге бай. Фибриноген фибринге айналып инфильтратты тығыздайды.

Клиника. Параметриттің ерте клиникалық белгісі - инфильтрат пайда болғаннан кейін іштің төменгі бөліміндегі ауырсыну; ауырсыну тұрақты түрде, сегізкөз бен белге тарайды. Кейін дене қызуы 38-39°С дейін көтеріледі; пульстің жиілеуі, бас ауру, шөлдеу, ауыздың құрғауы анықталады. Қынап арқылы тексергенде жатырдың қатты ауырсынуы анықталады. Жатырды инфильтраттан ажырату мүмкін емес, ол тығыз, қозғалматын; сегізкөз-жатырлық жалғама анықталмайды. Процесс тараған кезде науқас бүктеліп, бір жағына қарай қисайып, мәжбүр қалыпта (жамбас-сан буынды зақымдалған жаққа бүгу мүмкін емес).

Параметральды шел қабат іріңдегенде жалпы жағдайы нашарлап, дене қызуы гектикалық сипатта, қалтырау пайда болады, лейкоцитоз, нейтрофиль-дердіңсолға ығысуы, ЭТЖ бірден жоғарылауы болады. Параметральды инфильтраттың іріңдеуі және іріңдіктің қуыққа тесілуі зәрді зерттеу мен цистоскопия көмегімен анықталады. Іріңдіктің тік ішекке жарылуында нәжісте ірің анықталуы мен ректоскопия мәліметтеріне сүйеніп қойылады.

Параметриттің екшеу диагностикасына маңызды белгісі - зақымдалған жақтың мықын сүйегінің алдыңғы жағының үстінен перкуторлы дыбыстың тұнықталуының естілуі.

Диагностика. Анамнез мәліметтеріне (түсік, босану, жатыр ішілік манипуляциялар, гинекологиялық операциялар) және ректовагинальды зерттеу қорытындысына негізделеді. Параметритті экссудативті пельвиоперитониттен екшеу қажет.

Пельвиоперитонит пен параметриттің екшеу-диагностикалық белгілері

Емі. Инфильтрат іріңдегенде абсцесстың ең төменгі жиегінен қынап күмбезі арқылы пункция жасалады. Іріңнің шығуы абсцесті ашып, параметрийді дренаждауға көрсеткіш болады.

Болжамы қолайлы.

Қабыну процестерін емдеу. Пельвиоперитонит пен параметриттің емі жан жаққты болуы тиіс. Ем негізіне жалпы әлдендіргіш, антибактериалдық, десенсибилизациялаушы, дезинтоксикациялық және симптоматикалық заттар, сонымен қатар физиотерапевтік процедуралар құрайды; кейде хирургиялық әрекеттерге барамыз. Емді стационарлық жағдайда жүргізіледі. Аурудың басында ем қабыну процесін тез тұрақтандыруға, пульсін, артериялық қан қысымын ішек функциясын және қуық қызметін қалыпқа келтіруге бағытталған.

Ішек перистальтикасын қоздыруға гипертониялық клизмалар, прозерин, фортранс, форлакс, артишок қолданылады. Ішек парезін жойғаннан кейін бөлшек дозадағы жоғары калориялы тамақтану (тәулігіне 5-6 рет), қышқыл сусындар (клюквалық морс, лимонмен шай), бауыр қызметі бұзылғанда сүзбе тағамдары қолданылды. Ауыз қуысын санациялау жүргізіледі.

Анемия кезінде темір препараттарын (феррокаль, сорбифер, актиферрин, феркайль).

Антибактериалдық ем. Қоздырғышқа статикалық әсер ету мақсатында антибиотиктер, сульфаниламидтер, нитрофурандар қолданылады. Тәуліктік және курстық дозалар процесстың ауырлығына, препараттарды көтере алмаушылық, антибиотикограммаға сай тағайындалады. Алғашында кең спектрлі антибиотиктер қолданылады, кейін микробтық флораның антибиотикке сезімталдығын анықтағаннан соң ең тиімді препарат тағайындалады. Ем нәтижесіз болғанда антибиотик ауыстырылады.

Сырқаттың ауыр түрінде ішінде аэробты және анаэробты инфекцияға әсер ететін антибактериальды препараттар қолданған тиімді (амоксиклав, амоксициллин (бактокс), ристомицин, роксиметилциллин, цефтриабол, зинацеф, фортум, максипим, далацин, метронидазол, метридпен бірге, курстың ұзақтығы 15-20 күндей). Дисбактериоз бен кандидоздың алдын алу үшін нистатин (250000 бірлік тәулігіне 4 рет), микосист курсына 150-300 мг, дифлюкан курсына 150-300 мг) тағайындаймыз. Қабыну процесі ұзаққа созылса антигистаминді препарттарды тағайындаймыз: димедрол (0,05г тәулігіне 2 рет), супрастин (0,025 г тәулігіне 2-3 рет). Интоксикациямен күресу үшін улану айқындылығын, диурезді, ісіктерді, қандағы электролиттер (калий, натрий) бақылауымен тәулігіне 2-3 литр көлемде глюкоза, натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісі) тағайындалады. Ауырсыну болғанда кетанов, индометацин, пироксикам мен анальгин балауызын тағайындаймыз. Қабынудың жедел сатысында және ішперденің тітіркену белгілері болған кезде іштің төменгі бөлігіне мұз қоямыз - 3 күн бойы (тәулігіне 2 сағаттан 1 сағат үзіліспен) қолданылады (мыс, мырыш, калиймен электрофорез). Сонғы кезде тиімді болатын озонотерапия кең қолданылады. Озонотерапия улану белгілерін бірден азайтады, аурудың жалпы жағдайын көтереді, гипоксия белгілерін төмендетеді, антибактериальдық нәтижесіде жоғары.

Созылмалы сатысында және өршуден 6 айдан соң парафин, озокерит, балшықтар және бальнеотерапия реабилитация мақсатында қолданылады.

Хирургиялық ем. Экссудат түрін және кейінгі оперативті әрекетті шешу үшін қынаптың артқы күмбезінің пункциясы жүргізіледі. Іріңді анықтағанда оны шприцпен сорып алып, кейін антибиотиктер, озоносанация жүргізіледі. Мұндай емдеу жатыр артындағы абсцесте және артқы параметрит іріңдегенде жүзеге асырылады. Артқы күмбездің кейде қынаптың артқы қабырғасының шығып тұруында шұғыл түрде артқы күмбезді ашып, дренаж қою керек. Бұл әдіс жақсы нәтиже береді. Процесс жеделдеу сатыға өткенде физикалық факторлар қолайлы әсер етеді (УК-сәуле, УВЧ). Созылмалы сатыда кальций хлоридімен, алоэмен, лидазамен электрофорез, электромагнит, ультрадыбыс, балшықпен емдеу.

Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальды іріңді қабынулық тесілуі нәтижесінде дамитын перитонитте, сонымен қатар жиі өршитін консервативті емге көнбейтін қабыну процесінде хирургиялық ем көрсеткіш болады. Оперативті әрекеттің көлемі аурудың сатысына байланысты (зақымдалған қосалқыларды, жатырды қосалқыларымен алып тастау). Жас әйелдерде мұндай шаралар мүшелсақтаушы түрінде, ал үлкен жастағы әйелдерде радикальды операция жасау абзал.

Қабыну ауруларының алдын алу. Алдын алу негізінде ауруханадан тыс аборттармен күресу, әйелдер арасындағы күнделікті санитарлық-ағарту жұмысын жүргізудің маңызы зор.

Сыртқы жыныс мүшелерінің және қынаптың қабыну процестерінде жедел белгілер толық жойылғанша жұмыстан босату керек, бірақ емді толық жазылғанша амбулаторлы жағдайда жүргізу керек. Жатыр мен жатыр қосалқыларындағы, параметрийдегі жедел және жеделдеу қабыну процесі кезінде ем негізінен стационарда 2-4 аптаға дейін жүргізіледі, содан кейін әйелге еңбекке жарамсыздық қағазын беріп, оның әрі қарай емі мен еңбекке жарамдығы туралы сұрақты шешетін (еңбек жағдайы, амбулатордық жағдайда емді жалғастыру мүмкіндігі, санаторлы-курортты ем керектігі есепке алынады) әйелдер емханасына жолдайды.

Аурудың созылмалы сатысында, әсіресе қабыну процесінің жиі өршуінде ауыр физикалық күштеме, вибрация, салқындаумен, жоғары дене қызуына байланысты жұмыстар қарсы көрсеткіш болады. Бұл топтағы науқастар репродуктивті функция мен еңбекке жарамдылығын қалыпқа келтіруге бағытталатын ұзақ уақыт реабилитацияны қажет етеді.

Қолданылған әдебиеттер:

1. 1. Үкібасова Т.М., Түсіпқалиев А.Б. «Акушерия бойынша фантомдық курс», оқу құралы, Ақтөбе – 2008 ж.

2. Р.С.Бейсембаева, Ә.Т.Раисова, Р.Ғ Нұрқасымова. «Акушерия». Алматы, «Білім», 2004ж.

3. Р.Ә.Көзденова, Н.Қ. Сейітмәмбетова «Гинекология» Алматы, 2001ж.

4. Раисова А.Т.Акушерия жіне гинекология.АсемСистем,2006ж.

5. Аламазян Э.Г.Акушерство – мед.Вуз-ға арналған оқулық.Петербург.-2005ж.

6. Бодяжина В.И.,Жмакин К.Н.,Кирющенков А.П.Акушерство. Мед.Вуз-ға арналған оқулық.М.,2001ж.

7. Акушерство:Оқулық+CD/Савельева Г.М,Шалина Р.И,Сичинавы Л.Г,Панина О.Б, Курцера М.А редакциялары бойынша .-М.,200ж-656бет.

8. Гинекология;оқулық/Савельева Г.М,Бреусенко В.Г редакциялары бойынша .-3-топ-М.,200ж.-432бет.

9. Радзинский В.Е. «Руководство к практическим занятиям по акушерству»;оқулық.-М,2008.-656бет.

10. Радзинский В.Е. «Руководство к практическим занятиям по гинекологии»;оқулы(қ.-М,2008.-600бет.

11. Чернуха Е .А. Туу блогы: «Руководство для врачей».-М,:Триада-Х,2005ж.

12. СметникВ.П.,Тумилович Л.Г.,»Неоперативная гинекология».-3-том.,стереотип.-М.Медициналық информационды агенттігі,2002ж.

13. Мэррей Энкин.Марк Крейс және тағы басқалары. «Руковоство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка.»Ағылшынша аударылған.Савельева А.В. редакциясы бойынша,С-Пб,2003жыл.

14. «Руководство по акушерству и гинекологии» - оқулық/ағылшынша аударылған, Аламазян Э.К редакциясы бойынша – 4том.-М.,2009.-650бет.