Аппендицит у беременных.

Более тяжелому течению острого аппендицита у беременных способствует гиперемия тазовых органов во время беременности и высокое положение оттесненного кверху и свободно перемещающегося между петлями тонких кишок отростка (Рис. 48).

Чаще в первом триместре беременности клиническая картина острого аппендицита обычно такая же, как и при отсутствии беременности, но обилие жалоб, свойственных ранним срокам беременности, может маскировать начало острого аппендицита. Во втором и третьем триместрах беременности перерастяжение брюшной стенки и смещение слепой кишки увеличенной маткой значительно уменьшает дифференциально диагностическое значение важнейших пальпаторных симптомов.

Рис. 48 Положение червеобразного отростка при беременности (Дехтярь Е. Г. 1971)

Признаками тазового абсцесса при аппендиците являются:

ü жалобы больного на боли около прямой кишки, обычно ноющие, давящие, вызывающие позыв к дефекации. Боль при акте дефекации в тазу. Рези при мочеиспускании или частые болезненные позывы к мочеиспусканию;

ü выявление инфильтрата или флюктуирующего болезненного участка выбухающей слизистой оболчки прямой кишки;

ü повышение температуры при измерении в подмышечной ямке и особенно (на 1-2 выше) в прямой кишке;

ü в анализах крови - признаки гнойного воспаления.

Признаки поддиафрагмального абсцесса:

ü ухудшение общего состояния;

ü интенсивные боли в боку при дыхании, кашле, движениях, возможны в верхней половине живота на стороне абсцесса (при исключении легочного заболевания);

ü сглаженность или выбухание межреберных промежутков на стороне абсцесса (В.Ф.Войно-Ясенецкий);

ü "парадоксальное дыхание" (симптом Дюшена) - втягивание эпигастральной области при вдохе и выпячивание - при выдохе (в норме наоборот);

ü болезненность при пальпации 9,10,11 межреберных промежутков на стороне гнойника (М.М.Крюков);

ü симптом Берлоу - чередование перкуторного звука при перкуссии легкого от верхушки вниз: легочный звук, укорочение перкуторного звука над содружественным выпотом в плевральной полости, тимпанит над газовым куполом поддиафрагмального гнойника, тупость над скоплением гноя;

ü рентгенологически: сниженная экскурсия диафрагмы, содружественный выпот в плевральной полости, газовый серп или купол над плотной тенью гнойника (газ в гнойнике - непостоянный признак);

ü диагностическая пункция обнаруживает гнойник.

Признаки межпетельных абсцессов:

ü ухудшение общего состояния;

ü размахи температуры до 1,8-2⁰ , ознобы и пот;

ü жалобы на чувство тяжести и слабые постоянные боли в зоне локализации гнойника;

ü пальпаторно можно определить болезненный инфильтрат при расположении его у брюшной стенки;

ü возможны симптомы непроходимости кишечника.

Диагностика

1. Тщательно собрать анамнестические данные.

2. Исключить соматическое заболевание, симулирующее острую патологию в брюшной полости (диабет, почечная недостаточность, цирроз, гепатит и др.).

3. Исследовать состояние дыхательной системы, а при необходимости и рентгеноскопию грудной клетки.

4. Исследовать функцию сердечно-сосудистой системы. Для этого определяется частота и характер пульса, измеряется артериальное давление, а у лиц пожилого возраста при необходиомсти делается и ЭКГ.

5. При подозрении на урологическое заболевание необходимо сделать обзорный снимок почек, урографию и выполнить хлорэтиловую пробу по Борисову, которая снимает на короткое время боли при колике мочеточника.

6. Путем пальпации, перкуссии живота и изменения положения больного выявить симптомы, характерные для острого аппендицита.

7. Сделать анализ крови и общий анализ мочи.

8. При сомнительных данных произвести

а) ректальное исследование, а у женщин и вагинальное

исследование;

б) обзорный снимок брюшной полости;

в) измерение ректальной и подмышечной температуры (увеличение этой разницы больше чем на 1⁰С говорит о воспалительном процессе в брюшине).

г) применение цветной термографии с помощью жидких кристаллов;

д) изменение электронного сопротивления (ЭКС) применяется в клинической практике как метод диагностики различных хирургических заболеваний и, в частности, аппендицита. При остром аппендиците отмечается максимальное уменьшение электрокожного сопротивления в правой подвздошной области. Полученные при ЭКС исследовании брюшной стенки данные показывают, что этот метод позволяет определить локализацию воспалительного процесса в брюшной полости, а также его степень и распространенность.

9. Лапароскопия. В последнее время с целью уточнения диагноза острого аппендицита и для исключения ненужной операции стали применять лапароскопию. На основании полученных данных различают прямые и косвенные лапароскопические признаки острого аппендицита. К прямым лапароскопическим признакам острого аппендицита относятся изменения, обнаруживаемые при осмотре и инструментальной "пальпации" червеобразного отростка. Косвенные признаки заключаются в различных проявлениях местного перитонита в правой подвздошной ямке (изменение брюшины, выпот, фибрин и т.д.).

Несомненно, что эндоскопическая диагностика острого аппендицита, проводимая у пожилых больных, дает возможность избежать многих ненужных и опасных в пожилом возрасте операций.