Типы течения инфекционно-аллергических полинейропатиях и ЭНМГ мониторинг динамики функций

ЭНМГ диагностика ПНП у детей строится на исследовании минимального числа исследуемых нервов при обязательном обследовании на 2-х конечностях 3-х нервов: 2-х моторных и одного сенсорного. При подозрении на краниальную невропатию проводится исследование мигательных рефлексов для оценки латентностей R1 и R2 ответов. Развитие и течение ПНП у детей происходит нестандартно. Несмотря на это, на основании клинико-ЭНМГ данных с учетом изменения свойств невральной возбудимости и проводимости нами выделено 3 типа течения ПНП. У 16 обследованных больных в возрасте 6-13 лет с инфекционно-аллергическими ПРН в первые 4-8 дней показатели СПИ мало отличались от нормы. Преобладало снижение возбудимости нервных стволов как к току малой, так и большой длительности. Изменение показателей проводимости было выявлено только при исследовании Н-рефлекса и F-волны. Первый тип течения имел быстрое нарастание двигательной симптоматики с развитием в течение недели преимущественно проксимального тетрапареза, пареза лицевой мускулатуры, бульбарных нарушений и нарушений дыхания, требующих перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), с дальнейшим полным восстановлением функций. ЭНМГ показатели характеризовались демиелинизирующим типом поражения с относительно нормальными СПИ на дистальном и среднем участках нервов без нарушения длительности и формы М-ответа. Снижение СПИ выявлялось на проксимальном участке волокон, СПИ определялась по параметрам F-волны, либо по ее отсутствию (проксимальный блок проведения). Изменение уровня сегментарной возбудимости коррелировало с нарастанием и регрессом двигательных расстройств. Второй тип течения ПНП характеризовался медленным развитием в течение 3-4 недель пареза конечностей, поражением краниобульбарных нервов, дыхательной мускулатуры с переводом больных на ИВЛ с последующим медленным восстановлением функций. ЭНМГ была представлена прогрессирующим снижением СПИ преимущественно на дистальном уровне со значительным нарушением длительности и формы М-волны. Нарушение проводящих свойств нервных волокон прогрессировало после стабилизации и начала регресса клинической симптоматики. При клинически схожей со вторым типом симптоматике третий тип течения по ЭНМГ данным отличался аксональным характером поражения с резким снижением электровозбудимости нервов конечностей в начале болезни, последующим полным исчезновением электровозбудимости и длительным восстановительным периодом. Таким образом, клинико-ЭНМГ сопоставления при ПНП позволяют в самом раннем периоде заболевания определить характер поражения нервов, прогнозировать один из типов течения заболевания: демиелинизирующий с быстрым восстановлением, демиелинизирующий с длительным восстановительным периодом и аксональный с тяжелым длительным восстановлением функций. В качестве показателей при первом и втором типе клинического течения ПРН для ЭНМГ мониторинга рекомендуется использовать параметры невральной проводимости и сегментарной возбудимости спинного мозга по Н-рефлексу, при третьем – амплитуду М-ответа краниальных нервов и нервов конечностей.

Дифференцированную терапию в разные периоды развития ПРН рационально проводить с учетом ЭНМГ показателей, определяющих тип поражения и длительность демиелинизирующих и аксонопатических проявлений. Стабилизация и регресс симптомов при инфекционных полинейропатиях (ПНП) – важные периоды заболевания, распознавание которых позволяет корректировать тактику ведения больного в зависимости от динамики процесса. Однако клинические критерии выявления таких переломных моментов в течении заболевания являются недостаточно точными. Инфекционно-аллергическое поражение периферических нервов, типичным представителем которого является синдром Гийена-Барре (СГБ), вызывает демиелинизацию нервных волокон с развитием двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств. Острые формы СГБ характеризуются развитием симптомов на протяжении 1-4 недель с развитием в 10-20% случаев тяжелых, угрожающих жизни форм с выраженными парезами, нарушением дыхания. Своевременность и длительность проведение гормональной терапии, плазмафереза в период развития симптоматики определяет прогноз течения заболевания. Однако длительное использование этих методов лечения может вызвать осложнения, способные значительно ухудшить течение основного заболевания и способствовать неблагоприятному исходу болезни. Изучение ЭНМГ показателей проводимости при ПНП позволило выделить комплекс параметров невральной проводимости, позволивший оперативно решать вопрос о стадии течения заболевания. В ходе исследования контролировался комплекс ЭНМГ показателей, которые характеризуют проводимость как по быстро-, так и по медленнопроводящим волокнам на всех трех участках нервов: дистальном, среднем и проксимальном.

Для оценки проводимости по быстропроводящим волокнам на дистальном участке нерва рекомендуется использовать резидуальную латентность, по медленнопроводящим волокнам – длительность дистального М-ответа. На проксимальном участке для оценки проводимости по быстропроводящим волокнам рекомендуется использовать минимальную латентность F-волны, по медленнопроводящим волокнам – максимальную латентность F-волны. На среднем участке нерва оценивать проводимость по быстропроводящим волокнам рекомендуется с помощью показателя максимальной СПИ, по медленнопроводящим волокнам – с помощью удельного показателя временной дисперсии (УПВД) моторного ответа (V.N.Komantsev, 1999). Предлагается формула для его расчета:

Дпр - Дд

УПВД = ------------- х 1000

S

УПВД – удельный показатель временной дисперсии, измеряемый в относительных единицах.

Дпр – длительность М-ответа при стимуляции в проксимальной точке средней части конечности (в подколенной ямке), выраженная в мс,

Дд – длительность М-ответа при стимуляции в дистальной точке, наиболее приближенной к регистрируемой мышце (у голеностопного сустава), выраженная в мс,

S – расстояние между двумя точками стимуляции, выраженное в см.

Полученный показатель (УПВД) отражает проводимость по двигательным волокнам с минимальной и средней скоростью проведения импульса. Для большеберцового нерва в норме он составляет 33,4±24,9 (M±d), у 14 обследованных детей с инфекционной демиелинизирующей полинейропатией этот показатель составил – 347,7±608,2 (M±d).

ЭНМГ мониторинг динамики функций осуществляется следующим образом:

В период нарастания двигательной симптоматики у больных с демиелинизирующей полинейропатией через 3-5 дней проводят повторные ЭНМГ исследования на верхней и нижней конечностях (по локтевому или срединному, большеберцовому или малоберцовому нервам) с регистрацией терминальной латентности М-ответа, максимальной СПИ, минимальной латентности F-волны, выявляющие нарушения проводимости по быстропроводящим волокнам на дистальном, среднем и проксимальном участках нерва, а также регистрируют длительность дистального М-ответа, УПВД, максимальную латентность F-волны, характеризующие проводимость по медленнопроводящим волокнам на дистальном, среднем и проксимальном участках нерва.

Полученные 6 ЭНМГ показателей для верхней и 6 показателей для нижней конечности сравниваются с идентичными показателями предыдущего исследования. При выявлении положительной динамики (изменения в сторону нормализации одного из показателей) делается заключение о начале восстановительного процесса.

Восстановление пораженных нервов, как и развитие демиелинизации в начале заболевания, происходит неравномерно на протяжении нерва и зависит от индивидуальных особенностей организма. В связи с этим только комплексное исследование состояния проводимости позволяет своевременно определить процессы саногенеза.

Сравнительный анализ информационной значимости 6 ЭНМГ показателей, характеризующих проводимость на различных участках нерва по быстропроводящим и медленнопроводящим волокнам (терминальная латентность М-ответа, длительность дистального М-ответа, максимальная скорость проведения по двигательным волокнам, УПВД, минимальная и максимальная латентность F-ответа), показал, что при динамическом исследовании через 3-5 дней УПВД является наиболее тонким ЭНМГ показателем оценки восстановительного процесса (табл. 40).

Таблица 40

Частота возникновения ранней положительной динамики ЭНМГ

показателей для локтевого и большеберцового нервов

Удельный показатель временной дисперсии наиболее часто имел раннюю положительную динамику как при поражении нервов верхней, так и нижней конечностей.

Такой способ оценки динамики ЭНМГ показателей при инфекционных полинейропатиях у детей можно продемонстрировать на следующем примере:

Больная М., 8 лет. Диагноз: Острая инфекционно-аллергическая полинейропатия с выраженным тетрапарезом. Быстрое нарастание неврологической симптоматики с ослаблением произвольного дыхания потребовали проведения ИВЛ в условиях реанимационного отделения. С 25 дня выявлено начало регресса клинической неврологической симптоматики. Однако ЭНМГ исследование уже с 12 дня позволило выявить начало восстановительного процесса и ограничиться проведением больной 3 сеансов плазмафереза, начать снижать дозы преднизолона адекватно течению заболевания.

На рис. 126 представлена динамика выраженности клинического пареза и ЭНМГ показателей при повторных исследованиях. На графике видно, что УПВД (столбики) имеет наиболее раннюю положительную динамику.

Рис. 126. Динамика клинико-ЭНМГ показателей при ПНП у больной М., 8 лет.

Использование данного способа оценки саногенеза у 90% детей с инфекционной демиелинизирующей ПНП позволило на 5-7 дней раньше клинических проявлений диагностировать начало развития восстановительного процесса и более оперативно проводить коррекцию терапии, что способствовало более благоприятному течению заболевания.