А. Анализ внутригодовой динамики заболеваемости при малом числе наблю дений

При анализе осуществляются следующие этапы работы.

1. Группировка исходного материала.

Составляются таблицы помесячного числа спорадических заболева ний (А_С ) и чис ла заболеваний по месяцам из очагов эпидемических вспы шек (А_В) за 5-8 предшество вавших лет по всему району исследования и отдельным территориям риска, возраст ным и социально-профессиональным группам населения , а также, при необходимости, составляются аналогичные таблицы помесячной заболеваемости отдельно в годы высоко го и низкого уровня заболеваемости, определяемые по результатам анализа многолетней динамики заболевае мости. В каждой таблице должны быть строки для итоговых данных суммы числа заболеваний в пределах каждого месяца за многолетний период, среднего числа заболеваний и других ста тистических показателей, получаемых на последующих этапах анализа.

2. Определяются среднее число заболеваний ( ) и его верхней доверительной границы ( + ts) в пределах каждого месяца за многолет ний период по таблице спора дической заболеваемости.

3. Определяется верхний предел круглогодичного числа заболева ний (ВПКГЗ) (син.: круглогодичный ординар) с использованием показате лей верхней границы колеб лемости не менее 4-х месяцев межсезонного периода (кроме месяца с нулевым сред ним) по формуле:

ВПКГЗ = ( ( +ts )/n)+2s, где

- среднее число заболеваний в пределах каждого месяца за многолет ний период;

n - число месяцев межсезонного периода, показатели верхней границы колеблемости которых использованы для получения суммы показателей по формуле;

s - среднее квадратическое отклонение среднего показателя, полученно го от величин верхней границы колеблемости среднего числа заболеваний в месяцы межсезонного периода многолетнего периода.

4. Все следующие этапы анализа совпадают с алгоритмом анализа при больших числах наблюдений.

Б. Анализ внутригодовой динамики заболеваемости при больших числах наблюдений

Группировка исходного материала

Производится подготовка отдельных таблиц помесячной динамики числа спорадичес ких, вспышечных заболеваний анализируемой нозологи ческой формой и численности населения (n_i ) по месяцам, затем споради ческой и вспышечной заболеваемости в ин тенсивных показателях за 8-12 лет: всего населения исследуемого района; отдельных возрастных катего рий населения, социально-профессиональных групп населения; по от дельным территориям риска в пределах исследуемого района, отдельно в годы высокого и низкого уровня заболеваемости и в других группах населения по вероятным признакам риска заболевания и заражения при инфекционных болезнях. Все таблицы должны со держать строки для итоговых данных среднемноголетних помесячных интенсивных пока зателей и статистических характеристик.

Если исследователь не имеет исходных материалов за указанное число лет, анализ можно проводить по материалам за 5 лет (минимальное число). Однако при таком малом числе наблюдений проведение отдельных этапов анализа будет затруднено, а получен ные результаты могут носить весьма ориентировочный характер. Наиболее оптималь ным для анализа является период от 7 до 12 лет. В таких случаях исследователь будет иметь возможность провести анализ отдельно по многолетним периодам высокого и низ кого уровня заболеваемости, что позволяет делать более обоснованные выводы об осо бенностях внутригодовой динамики заболева емости по результатам сравнения динами ческих кривых, а при анализе причинно-следственных связей заболеваемости с исполь зованием этих динамических рядов получать новые знания о закономерностях развития эпидемического процесса во времени применительно к конкретным территориям.

Определение параметров типовой внутригодовой (медианной) кри вой заболевае мости по материалам таблиц спорадической заболевае мости каждой анализируе- мой группы личного состава (населения) за многолетний период

Для выполнения данного этапа производится:

1. Ранжирование помесячных показателей в пределах каждого месяца за многолет ний период и составление соответствующей таблицы.

2. Определение резко отличающихся помесячных показателей в пределах каждого ранжированного ряда по критерию Шовене и временное исключение их из ряда показате лей в целях выполнения следующего этапа.

3. Определение медианного показателя в пределах каждого ранжиро ванного ряда и его доверительных границ с 95% уровнем значимости. Численное значение верхней границы доверительного интервала медиан ного показателя оценивается как критерий верхнего предела возможной спорадической заболеваемости в данный месяц по средне многолетним данным.

4. Вычисление разности между резко отличающимися величинами и численными значениями доверительных границ медианного показателя в пределах каждого ряда по месячных показателей за многолетний период.

Результаты выполнения этапов внести в соответствующие строки таблицы ранжиро ванных показателей.

Определение верхнего предела уровня круглогодичной (межсезонной, фоновой) заболеваемости (ВПКГЗ,синоним: круглогодичный ординар).

В целях выполнения данного этапа анализа производится:

1. Группировка минимальных помесячных показателей спорадической заболеваемос ти путем привлечения к анализу одного или двух минимальных показателей (кроме 0) каждого года за многолетний период.

2. Исключение из выборки минимальных показателей резко отличающихся величин по критерию Шовене (если таковые имеются).

3. Определение среднемноголетнего взвешенного минимального показателя споради ческой заболеваемости по формуле:

_мин.= (y_i * n_i ) / n_i, где

y_i - минимальные помесячные показатели, n_i - численность населе ния в соответ ствующий месяц с минимальным показателем.

4. Вычисление верхней доверительной границы среднемноголетнего минимального показателя с выбранным уровнем вероятности примени тельно к каждому году с ис пользованием метода «j-пребразования» с уче том численности населения в месяц с минимальным показателем в данном году по формуле:

_t= _мин. +(t * s), где

s - среднее квадратическое отклонение среднемноголетнего минимального показателя заболеваемости. Полученная величина является общим для всех лет пороговым значе нием для выпол нения следующего этапа работы.

5. Отбор из таблицы спорадической заболеваемости помесячных показателей, вели чина которых не выше верхней границы доверительного интер вала среднемноголетнего минимального показателя. Определение среднего показателя выбранных величин ( _О) и среднего квадратического откло нения (s).

6. Вычисление верхнего предела круглогодичной заболеваемости по формуле:

ВПКГЗ = _О +( t*s)

Таким образом, для определения этого важнейшего критерия необхо дим исходный материал за многолетний период с относительно стабиль ной динамикой годовых пока зателей. Однако в практике встречаются нередко случаи, когда исследователь не имеет полноценную исходную информа цию за необходимое число (7-12 лет) лет. В таких слу чаях предлагается нижеследующий простейший метод определения искомой величины на основе анализа месячных показателей одного года.

Методика определения верхнего предела круглогодичной заболева емости (ВПКГЗ) в отдельно взятом эпидемическом году

Обоснование метода построено и на базе следующего суждения. Каждый месяч ный показатель может содержать долю заболеваемости, связан ную с влиянием трех групп причинных факторов: случайных, формирующих вспышечную заболеваемость в любой период года, сезонных и круглогодич но действующих. Следовательно, в зависи мости от сезона года и особен ности конкретной нозологической формы по внутригодово му распределению заболеваний месячный показатель может представлять собой либо ре зультат совокупного действия всех групп причин, либо результат действия только круг логодичных и случайных или только круглогодично действую щих и сезонных причин. В целях количественной характеристики свойств совокупности показателей в рамках эпиде мического года и расчленения до лей по причинам из-за малого числа наблюдений до пустимо использование единственного критерия - статистической средней величины.

Алгоритм реализации цели основан на методе двукратной дихотомии и содержит все го три этапа работы.

На 1-м этапе из каждого месячного показателя необходимо исключить долю вспышеч ной заболеваемости по данным регистрации, составить но вый динамический ряд месяч ных показателей спорадической заболевае мости и определить годовой (12-месячный) и показатель.

На 2-м этапе, используя полученный годовой показатель, следует опре делить средне месячный показатель спорадической заболеваемости и исключить из динамического ря да месячные показатели, величина которых выше полученного среднего. В результате такой операции исключается большинство показателей, содержащее сезонный компо нент, а часть показателей, соответствующая фазам сезонного подъема и снижения, оста ется во втором новом динамическом ряду.

В связи с этим на 3-м этапе повторяется метод дихотомии применитель но ко второму динамическому ряду, т.е. определяется сумма показателей, средняя величина и исключа ются показатели, величина которых выше вто рой средней. После этих операций новый динамический третий ряд состо ит, как правило, из 3-6 показателей, охватывающих в большинстве случаев межсезонный период, начало и окончание сезонного периода, сре ди которых следует выбрать наибольший по величине и принять его в качестве ВПКГЗ.

Апробация предлагаемого метода осуществлялась путем сравнения с результатами, получаемыми при использовании первого метода на базе одних и тех же исходных дан ных за многолетний период. Незначительная разница между величиной ВПКГЗ, опреде ляемой по среднемноголетним данным, и средней величиной совокупности таковых, по лученных для каж дого года, не имела существенного значения для выполнения последу ющих и заключительного этапов анализа внутригодовой динамики. При этом между дина мическими рядами эпидемических 12-месячных показателей и величин ВПКГЗ, определя емых данным методом, выявляется выраженная корреляционная связь (r = 0,6 - 0,9), что свидетельствует об адекватности предлагаемого способа с методом, описанным выше. Можно отметить так же и его преимущество. Например, отпадает необходимость внесе ния коррекций, предлагаемых некоторыми авторами в случае, если анализируемые ис ходные данные многолетнего периода содержат тенденцию к повышению или снижению заболеваемости. Кроме того, определение этого критерия менее трудоемко и значитель но расширяет возможности анализа причинно-следственной связи внутригодовой дина мики заболеваемости с конкретными факторными признаками и с другими количествен ными параметрами эпидемического процесса, так как у исследователя появляется до полнительный динамический ряд показателей верхнего предела круглогичной заболевае мости, если таким методом получены критерии для каждого года за многолетний период.

Построение графического изображения типовой внутригодовой (медианной) кривой заболеваемости.

Графическое изображение можно построить в системе прямоугольных координат или в виде линейно-полярной диаграммы. Для этого исполь зуются помесячные медиан ные показатели, доверительный интервал меди анных показателей и показатель верхне го предела круглогодичной заболеваемости.

В системе прямоугольных координат на оси ординат шкалируется уровень заболевае мости в интенсивных показателях, на оси абсцисс - обозначаются с равным интервалом точки, соответствующие месяцам. Сначала наносятся и соединяются значения медиан ных (или среднемноголетних) показателей, затем значения границ доверительного ин тервала. Принципиальная схема графического изображения показан на нижеследующем рисунке на примере вирусного гепатита. Такое графическое изображение используется на последующих этапах в качестве крите рия оценки внутриго довой динамики заболевае мости любо го прошлого года и текущего года. Сравнивая помесячную динамику факти ческой заболеваемости, можно установить особенности помесячной заболеваемости в конкретном году и построить выводы. Аналогичным образом устанавливается различие в помеcячной динамике заболевае мости анализируемых групп населения путем срав нения с типовой динамикой и сравнения между собой.

При построении линейно-полярной диаграммы радиус окружности принимается рав ным верхнему пределу круглогодичной заболеваемости с учетом масштаба графическо-го изображения. Численные значения медианных показателей и величин их довери-тельных интервалов откладываются на радиальных линиях окружности на расстояниях от центра, соответствующих величинам показателей. Линии, соединяющие эти точки формируют типовую кривую заболеваемости. На последующих этапах анализа линей но-полярная диаграмма используется в тех же целях, что и графическое изображение в сис-теме прямоугольных координат. Преимущество линейно-полярной диаграммы состоят в том, что при таком способе можно более точнее установить начало и окончание сезон-ного подъема и другие характеристики, так как один градус окружности принимается за один день в году.

Оценка влияния основных групп причинных факторов на формирование внутри годовой типовой динамики заболеваемости по результа там графического анализа

1.Оценка силы влияния круглогодично действующих причинных факторов на заболеваемость осуществляется по величине верхнего предела круглогодичной заболе ваемости: низкий, средний, повышенный, высокий уровни. Причем, эти оценочные крите рии уровня разрабатываются са мим исследователем применительно к анализируемой территории. Для это го следует использовать правила построения вариационных рядов. Целе сообразно определить границы четырех интервалов круглогодичного уровня забо леваемости: низкого, среднего, повышенного и высокого. Например, при анализе заболе ваемости различных групп населения установлены сле дующие величины показателей круглогодичной заболеваемости: 2,3 ; 11,2; 5,6 ; 7,9 ; 6,1 ; 15,1 ; 3,8 ; 13,7 (в интенсив ных показателях). Находим максимальный (ВПКГЗ_макс, = 15,1) и минимальный (ВПКЗ_мин. = 2,3) показатели. Величину классового интервала ( К ) находим по формуле:

К = (y_макс - y_мин )/ n, где

n - число классов, в приведенном примере - 4.

Для приведенного примера К = (5,1 - 2,3)/4 = 3,2. Далее вычисляют ся границы классового интервала: 2,3 + 3,2 = 5,5 - верхняя граница низкого уровня; 5,5 + 3,2 = 8,7 - верхняя граница среднего уровня; 8,7 + 3,2 =11,9 - верхняя граница повышенного уровня. Все показатели выше 11,9 можно оценивать как высокие показатели. Таким образом пока затели 2,3 и 3,8 относятся к категории низкого уровня; показатели 5,6 ; 6,9 и 7,9 можно отнести к средним уровням, показатель 11,2 - к категории повышенного уровня; показа тели 13,7 и 15,1 можно оценивать как показатели высокого уровня. Более точно величи ну «К » можно определить по формуле Стерджеса: К = 1 + 3,32 lg n. В рассматривае мом примере К = 2,99 = 3,0. Однако, указанный метод применяется при числе наблю дений более 30 и менее 100.

Приведенными методами можно пользоваться для определения классовых интерва лов во всех случаях, когда есть необходимость в распределении эпидемиологически зна чимых показателей по количественным критериям.

2. Оценка времени действия сезонных факторов на заболеваемость находится по про екции точек изменения направленности типовой медианной кривой, ее пересечения с гра фической характеристикой верхнего предела круглогодичной заболеваемости на внутри годовой шкале измерения време ни (в днях) и интенсивности медианных показателей за болеваемости. Производится определение сроков начала и окончания сезонной заболе ваемости с указанием ориентировочных календарных дат, а также ее продолжительнос ти в днях: сезонного и межсезонного периодов заболеваемости; периода между началом сезонного периода и достижения максимального уровня заболеваемости; периода сниже ния сезонной заболеваемости, т.е. промежутка времени от максимального уровня до точ ки пересечения с линией уровня круглогодичной заболеваемости (или точки окружнос ти) и достижения минимального уровня в межсезонный период; межсезонных подъемов заболеваемости с указанием временных характеристик и интенсивности; динамических изменений в предсезонный период.

Полученные результаты сводятся в аналитическую таблицу и формулируются выводы или выдвигаются гипотезы о силе и характере влияния сезонных факторов на формиро-вание сезонной заболеваемости различных категорий населения.

3. Оценка влияния случайных причинных факторов на внутригодовую динамику забо леваемости осуществляется с целью определения времени наибольшего риска возник новения эпидемических вспышек и реализуется на основе результатов сравнительного анализа помесячной динамики сум марной частоты возникновения вспышек за многолет ний период, средне многолетних интенсивных показателей вспышечной заболеваемости с параметрами типовой кривой.

Используются следующие методы и характеристики для оценки: ранжирование меся цев по частоте возникновения вспышек, определение суммар ной частоты вспышек в меж сезонный и сезонный периоды с вычислением доли в процентах, определение коэффи циентов корреляции и регрессии между динамическими рядами показателей типовой кри вой (факторный признак) и численными характеристиками вспышечной заболеваемости (результативный признак).

Оценка помесячной динамики заболеваемости каждого года анализи руемого многолетнего периода и текущего года

Для реализации данного этапа производится следующее:

1. На типовую кривую графически наносится динамическая кривая помесячной за болеваемости исследуемого года.

2. Все «выходы» показателей фактической заболеваемости за пределы верхней доверительной границы медианных показателей рассматрива ются как уровень заболе ваемости, связанный с факторами эпидемических вспышек. Превышение верхнего пре дела круглогодичной заболеваемости в межсезонный период трактуется как следствие связи с эпидемическими факторами, а в сезонный период как результат воздействия сезонных причин спорадической заболеваемости.

3. Каждый помесячный показатель измеряется по шкале интенсивности двух крите риев: помесячной верхней доверительной границы медианного показателя и верхнего предела круглогодичной заболеваемости типовой кривой. Разность между помесячным показателем фактической заболевае мости и величиной верхней границы доверительно го интервала медианно го показателя оценивается как доля, связанная с факторами вспы шечной заболеваемости. Доля фактического показателя между верхней границей дове рительного интервала медианного показателя и численным значением верхнего предела круглогодичной заболеваемости рассматривается как се зонная заболеваемость. Доля показателя, равная численному значению верхнего предела круглогодичной заболевае мости или меньше его, оценивается как заболеваемость, формируемая круглогодично действующими причинами.

Разделенные помесячные доли суммируются по группам причинных факторов и опре деляется годовой итог распределения заболеваемости по формам проявления эпидеми ческого процесса. По результатам выполне ния данного этапа строится столбиковая диа грамма за многолетний период с использованием годовых распределений.

Полученные динамические ряды показателей доли заболеваемости по группам при чинных факторов используются в качестве динамических рядов результативного призна ка при анализе причинно-следственных связей за болеваемости с предполагаемыми фак торами развития эпидемического процесса.

4. По результатам выполненного первого пункта данного этапа определяются сроки начала и окончания внутригодовых колебательных процессов в помесячной дина мике заболеваемости каждого года с указани ем календарных дат и продолжительности их в днях.

Полученные численные характеристики записываются в таблицу, составленную на ос нове рекомендаций, изложенных выше, и осуществляется анализ помесячной динамики заболеваемости в каждом году с выявлением особенностей в динамическом процессе по сравнению как с типовой кривой, так и с помесячной динамикой заболеваемости других анализируемых групп личного состава войск (населения).

5. Формируются выводы или гипотезы о причинно-следственных связях заболеваемос ти в каждом году на основе сходства и различия динамических рядов показателей с ис пользованием методов вариационного, корреляционного и регрессионного анализа.

По единому алгоритму анализируется помесячная динамика заболеваемости личного состава ( населения) по возрастным и социально-профессиональным группам, в годы вы сокого и низкого уровня заболеваемости; отдельным районам, выделенным внутри кон-тролируемой территории по различным признакам риска заражения или заболевания.

Сравнительной анализ помесячной динамики заболеваемости во всех исследуемых войсковых частях, отдельных подразделениях (категориях людей в других организован ных коллективах) с формированием выводов и гипотез о причинно-следственной связи заболеваемости с использованием результативных показателей, полученных на всех вы шеуказанных этапах исследования включает в себя сопоставление: интенсивных показа телей верхнего предела круглогодичной заболеваемости, динамических показателей ти повой помесячной кривой, показателей динамики верхней и нижней доверительных гра ниц медианных (или среднеарифметических величин), динамики заболеваемости в одно типные периоды года и других динамических характеристик, связанных с особенностя ми проявления эпидемического процесса при конкретных нозологических формах.

По результатам сравнения определяются «группы риска во времени» путем оценки интенсивности и очередности долевого вовлечения в эпиде мический процесс различных категорий населения во времени в пределах годового периода по территориям.

Анализ причинно-следственных связей заболеваемости (анализ по факторам риска)

Интенсивность проявлений различных биологических явлений,характеризуемых показателями здоровья (инфекционная и неинфекционная заболеваемость. смертность, рождаемость и др.) подвержена колебаниям, которые в значительной степени обусловле ны изменениями силы воздействия биологических, социальных и природных факторов развития эпидемического процесс при инфекционных болезнях и возникновения и разви тия неинфек ционных заболеваний. Эти колебания происходят во времени, различны для отдельных территорий и групп населения (возрастно-половых, социально-профессио нальных и др.). Методической основой изучения причин этих изменений служит анализ по факторам риска, реализуемый путем построения и испытания различных гипотез о наличии и силе причинно-следственных связей показателей здоровья на популяционном уровне и факторов среды обитания.. Многие из этих факторов обладают кумулятивным характером воздействия, что необходимо учитывать при изучении причинно-следствен ных связей.

Анализ причинно-следственных связей заболеваемости включает в себя:

· установление факторов среды обитания, оказывающих приоритетное влияние на попу ляционное здоровье;

· изучение механизма действия факторов среды обитания;

· определение главных направлений профилактики, необходимого содержания, объема и сроков проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Проведение анализа по факторам риска основано на применении дедуктивных методов и индуктивных методов (приемов формальной логики).

В анализе по факторам риска условно выделяют триэтапа.

На первом этапе формируются гипотезы о причинно-следственных связях, то есть предположительне логическое суждения для объяснения какого-либо явления. Выдвига емая гипотеза должна соответствовать имеющимся фактическим данным, быть проверя емой, обладать общностью и предсказательной силой, а также не быть логически проти воречивой. Различают общие, частные и рабочие гипотезы. Разработка рабочей гипоте зы (версии) является центральной частью анализа по факторам риска, позволяющий пе рейти от поиска вслепую к целенаправленному исследованию, выработать четкий план и адекватную методику работы, получить качественные результаты.

Различают три вида гипотез: гипотеза связи, дозовой зависимости и гипотеза патоге неза.
1.Гипотеза связи представляет собой элементарное предположение о наличии не посредственной или опосредованной связи между конкрет ным фактором и риском воз никновения заболевания. Риск заболеваемос ти (смертности, снижения средней продол жительности жизни и др.) оцениваются в связи с самыми разными факторами среды оби тания, такими, как профессия, экологические загрязнения, климатические, социально-бы товые условия, профилактические и противоэпидемические мероприятия и т.д. Может быть исследована связь с факторами самого организма (антропологические, возрастные, физиологические, адаптационные особенности и др.)
2.Гипотеза дозовой зависимости преддполагает наличие связей двух подтипов: однозначная связь риска для здоровья с тем или иным факто ром (риск возрастает по мере увеличения интенсивности воздействия фак тора) и существование зоны оптималь ного уровня воздействия, выше или ниже которых риск заболевания возрастает.
3.Гипотеза патогенеза включает оценку согласия выявлленных эпидемиологичес ких закономерностей с существующими теоретическими представлениями об этиологии, механизме передачи возбудителя и пато генезе заболевания. Основной метод - концеп туальное, графическое или аналитическое (математическое) моделирование процесса.
Существует два методических подхода к формулированию гипотез о причинно-след ственных связях. Первый подход предполагет применение дедуктивных методов и сос тоит в объяснении выявленных на предыдущих этапах ретроспективного анализа особен ностей развития эпидемического процесса во времени и пространстве с наличием или отсутствием тех или иных причинных факторов.

Как известно, дедукция - это логическое заключение от общего правила к единично му или частному факту, от общих суждений к частным, от сделанного обобщения снова к фактам. При формирования гипотез о причинно-следственной связи инфекционной заболеваемости путем реализации дедуктивного метода можно использовать следующую схему группировки возможных причинных факторов, влияющих на динамику эпидемичес кого процесса.

А. Возможные причины повышения уровня заболеваемости

1. Фазовые преобразования популяций паразита и хозяина.

1.1. Увеличение патогенности (вирулентности), контагиозности и иммуногенности циркулирующегося возбудителя.

1.2. Снижение иммунной прослойки населения к циркулирующему возбудителю в ре-зультате естественной утраты защитных титров или под влиянием меняющихся социаль-ных и природных условий, способствующих повышение заболеваемости.

Перечисленные причины в совокупности с социальными и природными факторами, содействующими развитию эпидемического процесса, являются биологической основой формирования повторяющихся подъемов и снижений показателей в многолетней дина-мике заболеваемости.

2. Социальные факторы, регулирующие фазовые преобразования паразитарной системы и интенсивность эпидемического процесса.

2.1 Завоз, занос и начало циркуляции нового для данной территории варианта воз-будителя (серовар, фаговар и т.п.).

2.2. Факторы горизонтального перемешивания: прибытие в коллектив или на энзо-отичную территорию большого числа неиммунных лиц, увеличение миграционных про-цессов населения, формирование новых коллективов и т.п.

2.3. Воздействие на коллективы физических и химических факторов, резко снижаю-щих резистентность людей к инфекциям (радиационное воздействие, химическое вещес-тва и т.п.).

2.4. Нарушения технологии промышленной переработки, режима хранения пищевых продуктов, обработки сырья животного происхождения, инфицирование пищи при кули-нарной обработке, ведущие к активизации механизма и путей передачи возбудителя ин-фекций.

2.5. Нарушения санитарных норм жилищнобытовых условий, в местах производст-венной деятельности и отдыха людей, способствующие развитию эпидемического про-цесса.

2.6. Инфицирование питьевой воды, открытых и закрытых водоемов, мест купания.

2.7. Снижение качества или прекращение проведения отдельных или совокупных высокоэффективных профилактических мероприятий.

2.8. Снижение качества проведения мероприятий по локализации и ликвидации эпи-демических очагов с единичным и множественным заболеванием.

2.9. При зоонозах (в том числе природноочаговых инфекциях) рост интенсивности массового контакта местного и пришлого населения (напр., воинские контингенты) с энзоотичными территориями (напр., начало промышленного или сельскохозяйственного освоения новых необжитых энзоотичных территорий и т.п.).

2.10. Нарушения технологии уборки и хранения сельскохозяйственных культур, веду-щие к концентрации мышевидных грызунов и заражению людей возбудителями природ-ноочаговых инфекций.

2.11. Нарушения требований ветеринарного законодательства по предупреждению эпизоотий среди сельскохозяйственных, домашних животных и при обработке сырья жи-вотного происхождения.

2.12. Другие социальные факторы, активизирующие эпидемический процесс при конкретных нозологических формах и на конкретных территориях.

3. Природные условия, способствующие повышению уровня заболеваемости инфек-циями

3.1. Метеорологические факторы, снижающие неспецифическую резистентность организма и активизирующие механизм передачи возбудителя при антропонозах (напр., стрессовое состояние, обильное выпадение атмосферных осадков, наводнения, резкое изменение температурных режимов и другие факторы типа стихийных бедствий).

3.2. Сезонные факторы, влияющие на состояние неспецифической резистентности организма, повышающие число источников инфекции и интенсивность функциониро-вания путей передачи возбудителя при антропонозах и зоонозах (изменения в поведении людей, скученность людей в осеннезимний период, увеличение водопотребления лю-дей в летний период, увеличение численности мух и членистоногих кровососов; окот, отел и изменения режима содержания домашних и сельскохозяйственных животных, ак-тивизирующие эпизоотический процесс (начало выпаса скота) и т.п.).

3.3. Сезонное расширение пространственных границ природных очагов с увеличе-нием численности и изменением популяционной структуры зараженных теплокровных носителей возбудителя, ведущее к увеличению площади опасной для заражения людей территории и повышению риска заражения людей.

3.4. Сезонные причины, активизирующие эпизоотический процесс в синантропных очагах зоонозной инфекции (появление новых популяций животных, неиммунных к конкретным циркулирующимся возбудителям, и т.п.).

3.5. Динамические изменения гидротермического коэффициента (Селянинова) за пределами порогового значения, способствующие реализации вегетационной фазы возбудителей сапронозов в почвенных очагах.

3.6. Природные факторы, активизирующие миграцию мышевидных грызунов или других основных носителей инфекции в жилые и хозяйственные территории и постройки (изменения подснежных условий зимовки, весеннее половодье, обеднение естественной кормовой базы, обильные атмосферные осадки в летнее время и т.п.)

3.7. Другие природные факторы на конкретных территориях, способствующие повышению уровня заболеваемости антропонозными и зоонозными инфекциями.

Б. Возможные причины стабилизации показателя инфекционной заболеваемости на высоком уровне

1. Биологические свойства циркулирующегося возбудителя не изменились, иммун-ная структура населения (коллектива) приобрела силу фактора, сдерживающего даль-нейший рост интенсивности эпидемического процесса.

2. Активность социальных и природных факторов, вызвавших подъем заболеваемости антропонозами, сохраняется за счет подключения дополнительных факторов развития эпидемического процесса и образования новых групп риска среди населения анализи-руемой территории.

3. При зоонозах сила действия основных природных факторов на прежних энзоотичн-ых участках территории может угасать, на сопредельных возрастать, следствием пос-леднего является поддержание заболеваемости на высоком уровне.

4. Повышение качества проводимых противоэпидемических мероприятий, что сдер-живает дальнейшее повышение уровня инфекционной заболеваемости.

В. Возможные причины снижения показателя инфекционной заболеваемости

1. Фазовые преобразования популяций паразита и хозяина

1.1. Снижение вирулентности (патогенности) циркулирующегося возбудителя и нача-ло фазы резервационного преобразования.

1.2. Достижение количественного порога иммунных лиц в цепи циркуляции возбуди-теля, сдерживающего развитие эпидемического процесса и дальнейшее увеличение им-мунной прослойки населения.

На первом этапе снижения заболеваемости вследствие действия вышеуказанных фак-торов может происходить уменьшение манифестации инфекции и появление большого числа случаев легких, стертых форм болезни и бессимптомной инфекции, трудно диаг-ностируемых клиницистами.

2. Социальные факторы, определяющие интенсивность циркуляции возбудителя и регулирующие фазовые преобразования паразитарной системы.

2.1. Активность конкретных элементов социального фактора, содействовавших пред шествующему подъему заболеваемости, не оказывают влияние на формирование уровня заболеваемости из-за фазовых преобразований паразита или снизилась интен-сивность их действия (при антропонозах) или нейтрализована противоэпидемическими меро приятиями (преимущественно при зоонозах).

2.2 Проводимые профилактические мероприятия приобрели качество, обеспечива-ющие потенциальную их эффективность.

2.3. В комплекс мероприятий включены новые для данной территории, конкретных групп населения или коллективов высокоэффективные средства и методы профилактики.

2.4. Своевременное и качественное проведение мероприятий по локализации и лик-видации эпидемических очагов, успешное предупреждение вспышечной заболеваемос-ти.

2.5. Ограничение массового контакта населения с природными очагами инфекций и инфицированным сырьем сельскохозяйственных животных.

2.6. Другие причины, способствующие снижению уровня заболеваемости.

3. Природные факторы.

При антропонозах в период фазы резервации возбудителя и наличия иммунной прос-лойки среди населения, при зоонозах в условиях низкой численности основных носите-лей инфекции, не могут содействовать повышению уровня заболеваемости.

Г. Возможные причины стабилизации показателей инфекционной заболевае мости на низком уровне

1. Фазовые преобразования популяций паразита и хозяина.

1.1. Биологические свойства возбудителя соответствуют фазе резервации и характе-ризуются наименьшей патогенностью, контагиозностью и иммуногенности.

В природных очагах циркуляции возбудителя происходит преимущественно в преде-лах «ядер» и из за низкой численности носителей инфекции (членистногие и теплокров-ные животные) зона выноса инфекции не функционирует.

1.2. Иммунологическая структура населения при антропонозах характеризуется наи-большим процентом иммунных лиц.

В очагах зоонозных инфекций (в том числе природные очаги) выявляется высокий процент основных носителей, имеющих защитные титры антител к возбудителю. Такие особи выявляются, чаще всего, среди животных старшей возрастной группы.

2. Из социальных и природных факторов, способствующих развитию эпидемического процесса антропонозных инфекций, активны только в отношении отдельных категорий населения (преимущественно слаборезистентные лица), среди которых наблюдается спорадическая заболеваемость.

При зоонозных инфекциях опасная для заражения людей территория ограничена до минимальных размеров и риск заражения людей резко снижается. Единичные заболе-вания связаны со случайным контактом с такими территориями.

Проводимые противоэпидемические мероприятия характеризуются целенаправлен-ностью в первые годы низкого уровня заболеваемости. В последующие годы в связи с началом действия новых элементов социальных и природных факторов на эпидемичес-кий процесс эффективность тех же мероприятий может снижаться.

Многолетний период низкого уровня заболеваемости тоже характеризуется череду-ющимися подъемами и снижениями заболеваемости с небольшой амплитудой, что явля-ется проявлением фазы резервации возбудителя при антропонозах. Подъемы заболева-емости наблюдаются, как правило, за счет слаборезистентных лиц. Колеблемость пока-зателей в период низкого уровня заболеваемости может свидетельствовать о популяци-онных перестройках возбудителя, направленных на самосохранение его как биологичес-кого вида. Продолжительность периода низкого уровня заболеваемости в многолетней динамике заболеваемости зависит от интенсивности циркуляции возбудителя на тер-ритории. Чем выше интенсивность, тем короче период низкого уровня (в годах).

При зоонозных инфекциях, в том числе природноочаговых, продолжительность пери-ода низкого уровня заболеваемости зависит как от фазности эпизоотического процесса, так и от социальных факторов, способствующих контакту населения с естественными носителями инфекции.

Индуктивный метод. Основным приемом индуктивного метода является построе ние диагностических эпидемиологических гипотез, подлежащих последующей проверке.

Для построения эпидемиологических гипотез можно использовать следующие приемы формальной логики.

1. Метод различия (или дифференцирования). Правило метода различия в эпидеми-ологической диагностике сформулировано следующим образом: «если заболеваемость в одной группе людей выше, чем в другой, и эти группы отличаются друг от друга интен-сивностью действия одного какоголибо фактора, то этот фактор является причиной или одним из необходимых условий заболеваемости».

2. Метод сходства. В эпидемиологической диагностике правило метода сходства сформулировано следующим образом: «если при заболеваемости одной и той же бо-лезнью в разных условиях обнаруживается один общий элемент, он может рассматри-ваться в качестве причинного фактора или как содержащий в себе причину заболева-емости».

3. Соединенный метод сходства и различия. Правило метода в эпидемиологической диагностике сформулировано следующим образом: «сначала методом сходства устанав-ливается вероятная причина; затем эта причина в одних группах устраняется, в других нет (метод различия); прекращение заболеваемости в первых группах и непрекращение во вторых является подтверждением правиль-ности сделанного вывода.»

Применительно к этим трем пречисленным приемам для потверждения или опровер-жения полученных результатов можно применять все параметрические или непараме-трические статистические методы определения достоверности различия сравниваемых показателей.

4. Метод сопутствующих изменений. Правило метода в эпидемиологической диагнос-тике сформулировано следующим образом: «отчетливая зависимость между изменением частоты или силы какоголибо фактора и изменением частоты заболеваний во времени и пространстве может служить основанием для предположения, что этот фактор явля-ется причиной, частью причины или необходимым условием заболеваемости.»

Применительно к данному приему для потверждения или опровержения полученных результатов можно применять методы корреляционного и регрессионного анализа.

5. Метод остатков. Правило метода остатков в эпидемиологической диагностике сформулировано следующим образом: «если из комплекса факторов, определяющих заболеваемость, исключить известную причину, то «остаток» заболеваемости должен быть следствием действия другого фактора». Из статистических методов для подтверж-дения или опровержения полученных результатов можно применять методы дисперсионного анализа.

6. Метод согласования. Правило метода согласования в целях эпидемиологической диагностики сформулировано следующим образом: «если клинические, патогенетичес-кие, лабораторные или другие признаки, характерные для данного заболевания или данных условий, согласуются с действием фактора, выявленного методами различия, сходства, сопутствующих изменений или остатков, то достоверность вывода о причинно-следственной связи данного фактора и заболеваемости повышается.

7. Метод аналогии. Для использования метода аналогии в эпидемиологической диаг-ностике сформулировано следующее правило: «сходство в распространении одной ана-лизируемой болезни с другой (или с другими), закономерности распространения которой известны, дает основание предположить или делать вывод об общности причин и усло-вий распространения этих заболеваний.»

Для потверждения или опровержения полученных результатов из статистических ме-тодов можно применять методы регрессионного анализа.

В эпидемиологии, как и в клинической диагностике, применяется метод дифференци-альной диагностики. В учебниках и в эпидемиологической литературе имеются диффе-ренциально-дигностичекие таблицы, в которых все характерные признаки эпидемическо-го процесса сгруппированы для разных типов эпидемий.

В постановке эпидемиологического диагноза используется также способ постановки диагноза по эффекту противоэпидемических мероприятий.

Таким образом, дедукция и индукция тесно взаимосвязаны и дополняют друг друга, выступая в единстве в реальном процессе познания причин заболеваемости.

Для формулирования гипотез используются элементы формальной логики - методы раз личия, сходства, сопутствующих изменений и согласования.

Второй подход предполагает выдвижение гипотез по методу аналогий. При этом исхо дят из теоретических данных и опыта исследо вания аналогичных ситуаций. Гипотеза о причинно-следственных связях формулируется в виде предположения о том, какие осо бенности должны обязательно выявляться или обязательно отсутствовать в здоровье на популяционном уровне при конкретных усло виях, если допущения о механизме гипотети ческих связей справедливы. При этом постулируется, какие показатели статисти ческих связей (различие, сходство, корреля ция, регрессия и др.) должны быть вы явлены, если гипотеза верна. Примером формули рования эпидемиологической гипотезы является при менение дифференциально-диаг ностических признаков при расшифровке типа течения эпидемического процесса при инфекциях с различным механизмом передачи возбудите ля.

На втором этапе анализа причинно-следственных связей заболеваемости проводит ся испытание гипотез о факторах риска, состоящее в проверке истинности гипотез с при менением логических и статистических приемов анализа. Результатом этого является оценка вероятности, с которой проверяемая гипотеза о наличии причинно-следственной связи здоровья населения с предполагаемыми причинными факторами среды обитания может быть принята как истинная. Обязательным элемен том проверки гипотезы являет ся ее статистическое испытание. При первом варианте построения гипотез статистичес кие иссследования предшествуют логическим построениям. Наличие требуемого уровня статистической значимости - основание для продолжения поиска (с использованием ме тодов различия, объединенного метода сходства и различия, сопутствующих изменений) причины или группы причин, определяющих особенности возникновения и распростране ния болезни. Данный подход использу ется при общем сравнении заболеваемости на различных территориях, в различных группах населения и при оценке уровня заболевае мости за анализируемый период в сравнении с предыдущими годами. Если гипотеза бы ла сформулирована по методу аналогий, целенаправленно определяются группы населе ния, объекты, территории, временные отрезки, в которых сопоставляется наличие и сте пень выраженности связи возможного фактора риска с ожидаемыми особенностями воз никновения и распространения заболеваемости. Существуют критерии выбора тех или иных статистических методов. При известном характере распределения сравниваемых групп населения или территорий по предполагаемому причинному фактору обеспечивает ся свобода выбора статистических методов для испытания гипотезы (параметрический t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Пирсона c², корреляционный, регрес сионный и дисперсионный анализ). Если характер такого распределения неизвестен, то предпочтение следует отдать непараметрическим методам (критерий Уилкоксона, коэф фициент ранговой корреляции и т.д.)
На третьемм этапе анализа по факторам риск осуществляется расши фровка меха низмов причинно-следственных связей с целью выбора наиболее эффективных про филактических и противоэпидемических мероприятий.
Направления статистических исследований при анализе по факторам риска логи чески вытекают из основных разделов ретроспективного анализа. Во-первых, производит ся целенаправленноеизучение итенсивности исследуемого явления-следствия (заболе ваемость, смертность и др.) в определенных группах населения или территориях, где на основании выдвинутых гипотез предполагается наличие или отсутствие действия какого-либо явления-причины (условия). Выявление групп и территорий риска является основа нием для их углубленного изучения.
Во-вторых, выявляются закономерности и особенности изменений интенсивности яв ления-следствия во времени путем изучения динамики на отдельных участках анализи руемой территории, в различных коллективах, возрастно-половых и социально-профес сиональных группах населения.
Далее дается оценка изменений в структуре исследуемого явления-следствия во вре мени и проводится сравнительный анализ структуры на различных участках территории и в различных группах населения с учетом особенностей использования экстенсивных по казателей.
Детальный анализ пространственной характеристики способствует расшифровке ме ханизма действия факторов среды обитания и установлению особенностей реализации этого воздействия на различных территориях и в отдельных группах населения (метод ранжирования по их значимости). При изучении эпидемического процесса ряда широко распространенных инфекционных заболеваний важную роль в определении типа его те чения, путей и факторов передачи возбудителя, места и условий зара жения играют по казатели очаговости инфекций и типов эпидемических вспышек..
При анализе по факторам риска из статистических методов наиболее часто приме няют методы оценки достоверности различия показателей заболеваемости, методы кор реляционного, регрессионного и дисперсион ного анализа, которые позволяют выявить различие и сходство в динами ке заболеваемости, наличие тесноты связи с конкретными вероятными факторами, то есть дать ее количественную и качественную характеристи ки. Ниже будут представлены принципиальные схемы использования часто применяемых статистических методов в эпидемиологической диагностике.

Коэффициент соответствия (критерий c²)

При анализе по факторам риска для оценки связи между явлением-причиной (фак тор окружающей среды) и явлением-следствием (заболеваемость и другие показатели здоровья населения) можно применять метод, предложенный К. Пирсоном непараметри ческий критерий c² («хи-квадрат», коэффициент соответствия, коэффициент согласия).

Простейшим вариантом применения критерия c² является альтерна тивное распределение двух сравниваемых групп населения, которое мо жет быть представлено в виде так называемой четырехпольной таблицы (табл. ). Он применяется тогда, когда явление-причина и явление-следст вие представлены описательными альтернативными признаками, имеющи ми по две разновидности распределения населения по отношению к фак тору. Четырехпольная таблица формируется таким образом, что в клетки таблицы выносятся абсолютные числа комбинаций обоих исследуемых явлений (а, b, с и d.). При этом символами "a" и "b" обозначают числа лю дей, подвергшихся воздействию изучае мого фактора, "с" и "d" - числа лю дей, не подвергшихся воздействию этого фактора.

Четырехклеточная таблица сопряженности

Критерий вычисляется по формуле:

c² = ((|ad - cd| - 0,5N)² *N)/ (a + c)*(b+d)* (a+b)*(c + d)

При небольшом числе наблюдении, в первую очередь в случаях, когда одно из значений четырехпольной таблицы (а, b, с или d) менее 5, вводит ся поправка Иейтса (0.5 N).

Полученное значение c² сравнивают с критическими, которые для четырехпольной таблицы равны: а) c² _0,1= 2.706 ; б) c² _0,05 = 3.841 ; в)c² _0,01 = 6.635 ; г) c² _0,001 = 10.80. В тех случаях .когда вычисленный c² больше критического для Р=0.05, "нулевая" гипотеза опровергается, что говорит о достоверности различия между сравниваемыми группами наблюдаемых лиц по возможному воздействию фактора на первую группу, то есть о воз можном существовании связи между изучаемыми явлениями с вероят ностью 0.95. Однако следует указать на ряд недостатков этого метода.

Существует требование обеспечения однородности групп населе ния при группировке исходного материала, иначе может произойти «пога шение влияний» факторов. Наблюдается зависимость результата от пере группировки исходного материала, что снижает уверенность у исследова теля в существовании различия. Величина критерия c² лишь определяет существование связи фактора с оцениваемым явлением - следствием,не оценивая силы ее связи.