Особенности ЭНМГ исследования при дифтерийной ПНП

ЭНМГ исследования при дифтерийной ПНП (ДПНП) являются важным диагностическим методом в оценке распространенности и выраженности поражения нервов, оценке динамики нарушений. Имеющиеся в последнее время публикации в основном касаются характера и типа поражения периферических нервов при дифтерии: демиелинизирующего, аксонального характера (О.В.Колпащикова и соавт., 1995) или дистального, проксимального типа (И.Г.Заволоков, 1996). Наши исследования были направлены на комплексное исследование состояния невральной проводимости, возбудимости, оценку супрасегментарных структур (по данным Н-рефлекса). Обследованы 32 больных с дифтерийной полинейропатией в возрасте от 2 лет 4 мес до 14 лет в различные сроки заболевания дифтерией (от 2 до 101 дня). У 14 больных проведен анализ распространенности поражения по обследованным нервам. У 23 больных на большеберцовом нерве проанализированы все регистрируемые параметры с целью выявления уровня и характера поражения. Исследовались моторные нервы: большеберцовый, малоберцовый, локтевой, срединный, добавочный. Регистрировались максимальная амплитуда М-ответа, скорость проведения импульса (СПИ), терминальная и резидуальная латентность, минимальная латентность F-ответа и рассчитывалась соответствующая ей СПИ в проксимальных отделах нерва, уровень сегментарной возбудимости спинного мозга для камбаловидной мышцы (отношение макс. амплитуды Н-рефлекса к макс. амплитуде М-ответа в %). Исследования проводились в рамках требований "Руководства по электродиагностической медицине", разработанного Американской Ассоциацией Электродиагностической Медицины (1992).

У 14 больных с легкой и средней степенью выраженности ДПНП в поздние сроки заболевания (более 2 недель) обследован 31 двигательный нерв по 5 показателям: СПИ в дистальном участке нерва, СПИ в проксимальном участке нерва, амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке нерва, амплитуда М-ответа при стимуляции в проксимальной точке нерва, резидуальная латентность. Из 148 проанализированных показателей по 31 нерву 28 имели значимые отклонения в 17 нервах. Наиболее часто встречалось нарушение скорости проведения по моторным волокнам в проксимальном отделе нервов и падение амплитуды М-ответа в проксимальной точке стимуляции по сравнению с дистальной (наличие блоков проведения). Частота нарушений различных ЭНМГ показателей представлена на рисунке 131.

Из рисунка видно, что наиболее часто встречались нарушения проксимально-дистального коэффициента СПИ по моторным волокнам (в 33.3%) и блок проведения при проксимальной стимуляции нерва (в 32.1%). Это обусловлено преимущественным страданием проксимального участка нерва и очаговой демиелинизацией. Достаточно редко выявлялось значимое снижение амплитуды М-ответа при стимуляции в дистальной точке нерва (в 7.1%). Снижение этого показателя является тонким индикатором аксонального типа поражения. В 14 нервах значимых патологических отклонений выявлено не было. Наиболее часто страдали большеберцовые и малоберцовые нервы, затем добавочные нервы. Реже поражались локтевой и срединный нервы.

Из числа 23 больных с подробным обследованием большеберцовых нервов 3 больных имели амплитуду М-ответа при стимуляции в дистальной точке меньше нижней границы нормы – 2,1 мВ. Блок проведения выявлен у 4 больных.

СПИ на дистальном участке нерва была снижена у 2 больных. Значимое снижение СПИ в проксимальном участке нерва зарегистрировано у 12 больных. У 3 больных выявлено повышение уровня сегментарной возбудимости для камбаловидной мышцы (выше 70%), а у 12 больных он был понижен (менее 20 %). У 9 детей отмечалось повышение резидуальной латенции (выше 2.5 мс). Средние значения этих показателей при анализе в целом по группе больных с различной степенью поражения достоверно не превышали критического уровня патологии (табл. 40), поэтому был проведен их анализ по подгруппам в зависимости от степени выраженности двигательных нарушений (Таблица 40).

Рис. 131. Частота выявления нарушений ЭНМГ показателей (%).

1 – снижение моторной СПИ в дистальном участке нерва,

2 – наличие блока проведения при стимуляции в проксимальной точке,

3 – снижение амплитуды М-ответа при стимуляции в дистальной точке нерва,

4 – повышение резидуальной латентности,

5 – снижение моторного СПИ в проксимальном участке нерва,

Таблица 40

ЭНМГ показатели по n.tibialis dext. у больных дифтерийными полинейропатиями

в зависимости от выраженности пареза

Примечание.

* – достоверность различий с группой больных с легким и умеренным парезом

Из таблицы видно, что с выраженностью пареза тесно связан показатель амплитуды М-ответа при стимуляции в дистальной точке нерва. Корреляционный показатель связи этих параметров равен -0.56 (P=0.02). Эта взаимосвязь подчеркивает, что при выраженных парезах имеет место только аксональный тип поражения нервных волокон. Достоверная корреляционная связь степени пареза выявлена также с еще одним показателем – уровнем сегментарной возбудимости (r= -0.49, P=0.04). В свою очередь, показатель сегментарной возбудимости не имел значимых коррелятивных связей с другими ЭНМГ параметрами, кроме степени пареза и амплитуды М-ответа (r=0.62, P=0.005). Больные без парезов с наличием только снижения сухожильных рефлексов имели нарушение СПИ только в проксимальном участке нерва при сохранности всех других показателей.

Таким образом, при ДПНП наиболее часто поражается большеберцовый нерв, что диктует необходимость исследовать в первую очередь этот нерв для выявления возможного поражения периферической нервной системы. Для выявления минимальных начальных признаков поражения нервной системы при дифтерии целесообразно исследовать состояние миелинизации проксимальных отделов периферических нервов по расчетной СПИ на основе исследования латентности F-волны, что согласуется с данными И.Г.Заволокова (1996). Регистрация повышения уровня сегментарной возбудимости у больных дифтерией с переменным изменением рефлекторной сферы свидетельствует о поражении проводниковых систем спинного мозга наряду с поражением периферической нервной системы.

Для оценки динамики нейрофизиологических процессов у больных с выраженным, умеренным и легким парезом информативными показателями являются амплитуда М-ответа в дистальной точке стимуляции и уровень сегментарной возбудимости спинного мозга по камбаловидной мышце. Коррелятом выраженности двигательных нарушений является амплитуда М-ответа, значительное понижение которой свидетельствует об аксональном типе поражения. Показателем демиелинизирующего процесса при дифтерии, как и при других острых демиелинизирующих полиневропатиях, является снижение СПИ, повышение показателя резидуальной латентности, наличие блоков проведения.

Оценка изменений отдельных электронейромиографических (ЭНМГ) параметров у больных с полинейропатиями используется, наряду с клиническими данными, для определения прогноза и течения заболевания (Clouston P.D. et al., 1994). Имеет место также использование математических методов (анализ дискриминантных функций) в диагностике диабетических периферических полинейропатий (Rondinelli R.D. et al. 1994). Однако не существует строгой системы учета комплекса ЭНМГ показателей для расчетного прогнозирования течения полинейропатий с использованием для этого математических моделей. Для оценки роли различных ЭНМГ показателей в прогнозировании исхода течения дифтерийных полинейропатий нами был проведен дискриминантный анализ по критерию благополучия исхода заболевания. 8-12 месячный срок наблюдения за детьми с дифтерийными ПНП позволил выделить 3 группы больных: 1 – благоприятная динамика (незначительные двигательные расстройства, быстрое восстановление нарушенных функций); 2 – удовлетворительная динамика (умеренные нарушения функций, большая длительность и волнообразный тип течения болезни); 3 – затянувшаяся динамика (выраженное нарушение функций, длительное и волнообразное течение болезни). Из 10 ЭНМГ показателей, регистрируемых у больных в начальный период ДПНП, для проведения дискриминантного анализа, были выбраны 6 наиболее значимых:

1 – амплитуда М-ответа в дистальной точке стимуляции нерва,

2 – процентное соотношение амплитуды М-ответа в проксимальной точке стимуляции к амплитуде в дистальной,

3 – скорость проведения импульса в дистальном участке нерва,

4 – уровень сегментарной возбудимости спинного мозга по камбаловидной мышце в %,

5 – резидуальная латентность М-ответа,

6 – латентность F-волны.

Рис. 132. Положение центроидов (+) в координатах дискриминантных функций для оценки исхода дифтерийных полинейропатий.

1 – первая группа с благоприятной динамикой,

2 – вторая группа с удовлетворительной динамикой,

3 – третья группа с затянувшейся динамикой.

Дискриминантный анализ был проведен на персональном компьютере IBM 486 в программе "Statgraphics" (Version 7.0). Из 2-х полученных дискриминантных функций достоверной являлась только первая (P=0.0027), и для решения поставленной диагностической задачи объясняла вклад в дисперсию симптомов на 90.1%. Вклад второй дискриминантной функции

Таблица 41

Константы и коэффициенты дискриминантных функций для

расчета исхода дифтерийных ПНП по значимым ЭНМГ показателям

составил 9.9%. Построенная модель дискриминантных функций в 100% случаев позволяет прогнозировать исход дифтерийных ПНП для каждой из 3-х выделенных групп. Положение центроидов (указаны знаком "+") у больных 1-3 групп в координатах дискриминантных функций представлено на рис.132. Константы и нестандартные коэффициенты дискриминантных функций для значимых ЭНМГ показателей представлены в таблице 41.

Для расчета значений дискриминантных функций F1 и F2 на каждого больного, с целью отнесения его в одну из трех прогнозируемых групп, согласно математической модели предлагаются следующие формулы (рисунок 132):

F1=13.3+(-0.04)*Х1+(-0.002*)Х2+(-0.15*)Х3+(-0.04)*Х4+1.69*Х5+(-0.24)*Х6

F2=-3.64+(-0.07)*X1+(-0.004)*X2+(-0.01)*X3+0.006*X4+0.08*X5+0.16*X6

Для отнесения больного к одной из 3 групп течения заболевания результаты расчета дискриминантных функций, кроме графической интерпретации, можно соотнести с данными центроидов групп, приведенных в таблице 42.

Таблица 42

Показатели центроидов 3 прогностических групп

течения дифтерийных ПНП

Использование нами предложенной математической модели позволило, проведя ЭНМГ исследования на ранних стадиях заболевания, прогнозировать течение и вариант исхода заболевания у 16 больных. Отнесение больных в неблагоприятную группу исхода определило более пристальное внимание к этим больным, проведение им более интенсивной терапии. Больным с прогнозируемым благоприятным исходом ДПНП лечение на завершающем этапе возможно было провести в амбулаторных условиях, что дало достаточный экономический эффект. Пример: больной З., 6 лет. Диагноз: Дифтерия зева, токсическая форма. ЭНМГ исследование выявило следующие параметры (табл. 43).

Таблица 43

ЭНМГ параметры больного З., 6 лет.

Расчет по формуле показателей дискриминантных функций составил:

F1=13.3+(-0.04x1.1)+(-0.002x72.7)+(-0.15x64.3)+(-0.04x14.4)+1.69x5+(-0.24x36)=2.71

F2=-3.64+(-0.07x1.1)+(-0.004x72.7)+(-0.01x64.3)+(0.006 x14.4)+0.08x5+(0.16x36)=1.6

Расположение полученных параметров в системе координат дискриминантных функций позволил отнести больного З. в группу с неблагоприятным исходом, так как он ближе всего расположен к центроиду группы 3 с неблагоприятным исходом.