Методика оценки состояния нервно-мышечной передачи

Методика выбора точек стимуляции нервов и регистрации М-ответа при тестировании нервно-мышечной передачи аналогична методике при исследовании моторных ответов и СПИ. Вместе с тем, исследование состояния нервно-мышечной передачи имеет свои особенности, связанные с выбором мышц для обследования, последовательностью приемов тестирования. При миастении, миастеническом синдроме и ботулизме слабость преобладает в проксимальных мышцах и мышцах лица. Мало информативно исследование дистальных мышц, в которых слабость клинически не выявляется. При миастеническом синдроме исследование менее пораженной дистальной группы мышц более информативно, чем при другой патологии. Супрамаксимальная ритмическая стимуляция вызывает значительное и резкое сокращение мышцы, особенно при высокочастотной стимуляции (50 Гц). Это часто ведет к смещению отводящего электрода с двигательной точки или смещению стимуляционного электрода с проекции нерва, проявляющееся падением амплитуды М-ответа, симулирующим феномен декремента - снижение амплитуды последующих М-ответов в серии раздражений. Для нивелирования двигательного артефакта необходимо фиксировать сегменты конечности, на которых проводится тестирование. Для надежности получаемого результата исследование должно быть проведено не менее чем, на двух мышцах (лучше симметричных) и повторно на каждой мышце с интервалом между сериями не менее 60 секунд при низкочастотной стимуляции и 15 минут - при высокочастотной стимуляции.

Оценка параметров М-ответа в серии раздражений включает не только амплитуду ответа, но и площадь и длительность негативной фазы ответа. Повторяющиеся супрамаксимальные стимулы как в норме, так и при патологии могут вызывать повышенную синхронизацию потенциалов двигательных волокон и двигательных единиц и приводить к повышению амплитуды М-ответов, следующих вслед за первым М-ответом в серии высокочастотной стимуляции. Этот феномен получил название псевдофасилитация. Повышенная синхронизация может симулировать феномен инкремента или скрадывать феномен декремента. Для избежания ложных трактовок в оценке декремента и инкремента рекомендуется оценивать не амплитудные изменения, а изменения площади М-ответов в серии стимулов.

Исследование нервно-мышечной передачи целесообразно проводить в температурно-комфортных условиях так, чтобы температура кожной поверхности в точках исследования мышц была 34-35 градусов. При понижении температуры до 26-28 градусов нарушения нервно-мышечной передачи будут сглаживаться и диагностика будет ложно негативной.

По возможности, минимум за 24 часа до проведения исследования следует отменить антихолинэстеразные препараты при миастении и препараты кальция, а также амиридин и гуанидин, при миастеническом синдроме. Необходимо быть осторожным при отмене антихолинэстеразных препаратов, как и при проведении прозериновой пробы, так как может развиться миастенический или холинэргический криз у больных с тяжелым течением миастении. В связи с этим перед проведением проб необходимо создать условия для оказания неотложной и реанимационной помощи.

Выбор мышц для исследования нервно-мышечной передачи обусловлен в первую очередь локализацией наиболее выраженных изменений. Чаще это проксимальная группа мышц и мышцы лица. Однако супрамаксимальная стимуляция на лице и в проксимальных отделах мышц более болезненна, чем в дистальных. Необходимо проявлять осторожность при проведении исследования у больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, эпилепсией в стадии недостаточной компенсации. Наиболее часто используемые мышцы и условия для проведения исследования приведены в таблице 38.

Таблица 38

Рекомендуемые мышцы и условия стимуляции при оценке нервно-мышечной передачи

Методика выбора точек отведения с мышц и стимуляции нервов описана в главе по определению СПИ по моторным и сенсорным волокнам. С учетом изменения функционального состояния синапса от предшествующего исследования в ходе выполнения тестов проведение исследования нервно-мышечной передачи целесообразно осуществлять в следующей последовательности тестов:

1. Исследование параметров М-ответа (амплитуда, длительность и площадь негативной фазы) при одиночной супрамаксимальной стимуляции нерва (более 30-50% от максимальной интенсивности). Одиночное раздражение нерва проводится с интервалом не менее 1 секунды. Первый импульс дается заведомо супрамаксимальной интенсивности.

2. Исследование динамики амплитуды (площади) М-ответа при низкочастотной (3 Гц) стимуляции, вычисление показателя декремента. Промежуток между сериями низкочастотной стимуляции должен составлять не менее 60 секунд. Декремент - величина уменьшения амплитуды (площади) 5-го М-ответа по отношению к первому. Вычисление декремента проводится по формуле:

А₁–А₅

Декремент (%) = -------------- х100%

А₁

где

А₁ – амплитуда (площадь) первого М-ответа,

А₅ – амплитуда (площадь) пятого М-ответа.

3. Исследование динамики амплитуды (площади) М-ответа при высокочастотной (50 Гц) стимуляции, вычисление показателя декремента (инкремента). Изменение формы М-ответа в серии высокочастотной стимуляции может свидетельствовать об артефактном искажении. Декремент (инкремент) - величины уменьшения (увеличения) амплитуды (площади) 200-го М-ответа по отношению к первому. Декремент при высокочастотной стимуляции вычисляется аналогично декременту при низкочастотной стимуляции. Отличием является анализ соотношения амплитуды (площади) двухсотого и первого М-ответа. Инкремент вычисляется по формуле:

А₁–А₂₀₀

Инкремент (%) = -------------- х100%

А₁

где

А₁ – амплитуда (площадь) первого М-ответа,

А₂₀₀ – амплитуда (площадь) двухсотого М-ответа.

4. Исследование посттетанического (постактивационного) облегчения - проведение теста 2 через 10 с после 10 секундной тетанизации (или 10 секундного максимального произвольного усилия). Тетанизация проводится супрамаксимальными стимулами частотой 50 Гц. Посттетаническое (постактивационное) облегчение - повышение амплитуды первого М-ответа или уменьшение (отсутствие) декремента при низкочастотной стимуляции через 10 с после тетанизации (произвольной активации) по сравнению с идентичными показателями до тетанизации (произвольной активации). Посттетаническое облегчение вычисляется по формуле:

А_т1 – А_ф1

ПО_А = --------------- х 100%

А_ф1

где

ПО_А – посттетаническое облегчение, вычисленное по амплитуде одиночного М-ответа,

А_т1 – амплитуда (площадь) первого М-ответа через 10 секунд после тетанизации (произвольной активации),

А_ф1 – амплитуда (площадь) первого фонового М-ответа до тетанизации (произвольной активации).

Также посттетаническое облегчение вычисляется по показателю декремента в серии низкочастотной стимуляции до и после тетанизации:

ПО_Д = Д_т – Д_ф

где

ПО_Д – посттетаническое облегчение, вычисленное по декременту,

Д_т – показатель декремента в серии низкочастотной стимуляции через 10 с после тетанизации (произвольной активации),

Д_ф – показатель декремента в серии низкочастотной стимуляции до тетанизации (произвольной активации).

При тестировании мышц с клинически сохранной силой длительность тетанизации (произвольной активации) должна составлять 30 секунд вместо 10. В связи с болезненностью тетанизации предпочтительна произвольная активация тестируемых мышц.

5. Исследование посттетанического (постактивационного) истощения - проведение теста 2 через 2 минуты после 10-секундной тетанизации (или 10-секундного произвольного усилия). Посттетаническое (постактивационное) истощение - понижение амплитуды первого М-ответа или увеличение декремента при низкочастотной стимуляции через 2 минуты после тетанизации (произвольной активации) по сравнению с идентичными показателями до тетанизации (произвольной активации). Посттетаническое истощение вычисляется по формуле:

А_ф1 – А_т1

ПИ_А = --------------- х 100%

А_ф1

где

ПИ_А – посттетаническое истощение, вычисленное по амплитуде одиночного М-ответа,

А_т1 – амплитуда (площадь) первого М-ответа через 2 минуты после тетанизации (произвольной активации),

А_ф1 – амплитуда (площадь) первого фонового М-ответа до тетанизации (произвольной активации).

Также посттетаническое истощение вычисляется по показателю декремента в серии низкочастотной стимуляции до и после тетанизации:

ПИ_Д = Д_ф – Д_т

где

ПИ_Д – посттетаническое истощение, вычисленное по декременту,

Д_т – показатель декремента в серии низкочастотной стимуляции через 2 минуты после тетанизации (произвольной активации),

Д_ф – показатель декремента в серии низкочастотной стимуляции до тетанизации (произвольной активации).

6. Прозериновая проба - проведение теста 2, 3, 4 и 5 до и после введения прозерина для изучения обратимости нарушений при миастении. Проба проводится на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов минимум за 24 часа до исследования. Препарат вводится в дозе 0.0125 мг/кг (2.0 мл 0.05% раствора) подкожно. Больному проводятся тесты 1-5 до и через 40 минут после введения прозерина. Положительной проба считается при уменьшении декремента и проявлений посттетанического облегчения и истощения.

7. Амиридиновая, гуанидиновая проба и проба с кальцием - проведение теста 2, 3, 4 и 5 до и после введения препаратов для изучения обратимости нарушений при миастеническом синдроме. Амиридин, активирующий кальциевые каналы, вводится подкожно в дозе 0.35 мг/кг (2.0 мл 1.5% раствора). Исследование проводят до и через 1 час после введения препарата. При положительной реакции возрастает амплитуда (площадь) М-ответа, снижается декремент и инкремент. Проба показана для диагностики миастенического синдрома.

Гуанидин блокирует потенциалзависимые калиевые каналы, облегчая выделение медиатора из терминали аксона. Вводится в таблетках в дозе 30-35 мг/кг в течение 3 дней. До этого и на 3 день приема проводят ЭНМГ исследование. При положительной пробе возрастает амплитуда (площадь) М-ответа, снижается декремент и инкремент. Проба показана для диагностики миастенического синдрома и ботулизма.

ЭНМГ исследование с хлористым кальцием проводится до и через 10 минут после внутривенного введения 10 мл 10% раствора. При положительной пробе возрастает амплитуда (площадь) М-ответа, снижается декремент и инкремент. Проба показана для диагностики миастенического синдрома.

8. Проба с ишемией - проведение длительной стимуляции на фоне ишемии конечности. Ишемия конечности, вызывающая нарушение синтеза медиатора, проводится манжетой, наложенной проксимальнее точки стимуляции с повышением давления на 40 мм рт. ст. выше систолического давления. Ишемия конечности (6 минут) сочетается с длительной (4 минуты) ритмической низкочастотной 3 Гц стимуляцией в период ишемии, а затем через 10 секунд в условиях продолжающейся ишемии даются 5 серий тестовых 3 Гц стимуляций по 6 стимулов с интервалом 30 секунд. В норме в условиях ишемии 4-минутная длительная стимуляция вызывает падение амплитуды до 50%, однако последующие короткие тестовые 3 Гц серии не вызывают декремента. При миастении длительная 4-минутная стимуляция вызывает значительное падение амплитуды (в 2-3 раза), а последующие короткие тестовые 3 Гц серии выявляют декремент. Длительная низкочастотная стимуляция в сочетании с последующими короткими тестовыми стимулами может быть проведена до ишемической пробы. В норме она не вызывает декремента во всех сериях теста, при миастении регистрируется декремент в коротких сериях после длительной 4-минутной 3 Гц стимуляции. Ишемическая проба позволяет во всех случаях выявить снижение надежности нервно-мышечного соединения, однако проведение ее сопряжено со значительным болевым ощущением в ишемизированной конечности и плохо переносится больными.