Характер и условия проведения ЭНМГ исследования у детей

Оценку влияния характера и условий стимуляции нерва на параметры М-ответа мы провели для определения условий, при которых повреждающее действие электрического тока при обследовании минимально и наиболее высока информативность ЭНМГ показателей. Параметры М-ответа – скорость проведения по нервным волокнам (СПИ), амплитуда и длительность М-ответа – являются значимой составляющей в диагностике поражений периферического мотонейрона и зависят от факторов проведения исследования (H.Franssen et al., 1994; E.N.Dennys, 1991). Для выяснения закономерностей и характера зависимости СПИ и параметров М-ответа как от отдельных факторов стимуляции нерва, так и от их сочетания, нами была использована методология математического планирования эксперимента (В.В.Налимов, 1971; Ю.П.Адлер, и др., 1976). С этой целью был проведен клинический многофакторный эксперимент с последующим построением экспериментально-статистических моделей в виде многомерных полиномов, описывающих зависимость каждой исследованной характеристики М-ответа от комбинированного воздействия факторов. Исследование проведено у 3-х здоровых женщин в возрасте от 21 до 28 лет и у 2-х больных полинейропатией (ПНП) в возрасте 34 и 13 лет. М-ответ регистрировали у здоровых волонтеров с m. abductor digiti V при стимуляции правого локтевого нерва в 3-х точках: 1-запястье, 2-локтевой сгиб, 3-подмышечная впадина. У больных исследование проведено на малоберцовом нерве со стимуляцией его также в 3-х точках: 1-на уровне лодыжки, 2-ниже головки малоберцовой кости, 3-выше головки малоберцовой кости. М-ответ регистрировали с m. extensor digitorum brevis. В качестве факторов, влияющих на параметры М-ответа (латентность, амплитуду, длительность), рассматривали: температуру кожи над стимулирующим нервом (от 25 до 35 градусов), расстояние от точки стимуляции до места отведения биопотенциалов мышцы (от 6 до 46 см), силу стимуляции (от 50 до 150% максимальной силы стимуляции по току), длительность раздражающего импульса (от 0.1 до 0.4 мс) и частоту стимуляции (от 0.3 до 3 Гц). Дополнительным шестым фактором являлось состояние нервно-мышечного аппарата в диапазоне норма – патология. Исследование проводили строго по плану полного 6-ти факторного эксперимента с регистрацией латентности, амплитуды и длительности М-ответа на 3-х уровнях (минимальном, среднем, максимальном) по каждому фактору с усреднением 4-х повторных исследований в каждой точке плана. Всего проведено 360 стимуляций в различных режимах у здоровых и 240 у больных. Анализ построенных моделей позволил оптимизировать величины параметров тестового воздействия с целью повышения эффективности диагностики у здоровых испытуемых и при демиелинизирующем поражении нервов. Модели оказались адекватными (Р<0.05). Исследование коэффициентов моделей и их геометрическая интерпретация в виде линий равного уровня позволили показать у здоровых испытуемых следующее:

· амплитуда М-ответа статистически достоверно зависит от совместного влияния длительности и интенсивности раздражающего импульса. В результате определено сочетание величин этих факторов, обеспечивающее максимальную амплитуду ответа: длительность 0.2 мс и интенсивность 130% от максимальной силы стимуляции. Дальнейшее повышение длительности раздражающего стимула приводило к некоторому снижению амплитуды М-ответа.

· повышение температуры тела приводит к снижению амплитуды М-ответа. При этом коэффициент модели, указывающий на нелинейность этого влияния, оказался незначимым.

· скорость распространения импульса по нерву линейно уменьшается по мере приближения стимулирующего электрода к точке регистрации М-ответа.

· температура кожи достоверно нелинейно влияет на латентный период и длительность М-ответа, причем при повышении температуры крутизна кривой снижения величин этих параметров уменьшается, и при температуре тела (выше 30 градусов) ее влияние на латентный период и длительность М-ответа минимально.

· при повышении температуры кожи в диапазоне 25-30 градусов СПИ нелинейно возрастает.

· СПИ увеличивается по мере удаления от точки регистрации, изменяется нелинейно с максимальным возрастанием на наиболее проксимальных участках нерва.

С целью повышения чувствительности метода выявления патологических изменений параметров М-ответа при демиелинизирующем поражении нерва на основе построенных моделей были рассчитаны оптимальные характеристики тестового воздействия: амплитуда раздражающего стимула равна 150% максимальной силы стимуляции, длительность раздражающего импульса – 0.4 мс, точка стимуляции – в наиболее проксимальном участке нерва, температура конечности - 35 градусов. Изменение частота раздражения в пределах от 1 до 3 Гц не оказывает статистически достоверного влияния на исследуемые характеристики М-ответа.

Предложен интегральный показатель оценки параметров М-ответа, обеспечивающий более высокую диагностическую информативность по сравнению с оценкой каждого параметра в отдельности.

где

Y – интегральная оценка параметров М-ответа,

y₁ – латентность М-ответа,

y₂ – амплитуда М-ответа,

y₃ – длительность М-ответа.

Интегральный показатель оценки параметров М-ответа может служить скрининговым показателем для выявления неблагополучия (патологии) нерва с минимумом дискомфортных воздействий на больного при обследовании.