Салыстырмалы диагностикасы. 1. Эссенциальды және басқа симптоматикалық артериялық гипертензиясы.
1. Эссенциальды және басқа симптоматикалық артериялық гипертензиясы.
2. БГА мен ЕГА-ды салыстырмалы диагностикалау қан сарысуындағы ренин белсенділігін анықтауға және ортостатикалық сынаманы жүргізуге мүмкіндік береді.
3. Бір жақты (альдостерома) және екі жақты (идиопатикалық БГА) үрдістерді салыстырмалы диагностикалау аса үлкен қиындықтарды туғызады. Бүйрек үсті безінің бірінде КТ-да солитарлы көлемді түзіліс анықталса, альдостерома деп қорытынды жасауға болады. Бұл идиопатикалық бүйрек үсті безі қыртысты затының гиперплазиясының гормональді-белсенді көлемді түзілісімен ұштасуы болуы мүмкін, осыған орай бүйрек үсті безінің түзілісін алып тастау нәтижесіз болады. Диагностикалауда бүйрек үсті безі көктамырының селективті катетеризациясы көмек береді.
Емі
Альдостерома кезінде адреналэктомия көрсетілген. Идиопатикалық БГА (бүйрек үсті безі қыртысты затының екі жақты гиперплазиясы) емі консервативті: басқа дәрілер мен верошпирон тағайындалады (тәулігіне 200–400 мг): ААФ ингибиторлары, кальций каналының антагонистері.
Болжамы
Альдостеромаға байланысты орындалған адреналэктомиядан кейін бүйректерінде қайтымсыз өзгерістер дамымаған науқастардың 70–80%-да артериялық қан қысымы мен калий мөлшері қалыптасады.
ФЕОХРОМОЦИТОМА
Феохромоцитома (phaios — қара, қошыл; chromos — хром) — кризді ағымды клиникалық қатерлі артериялық гипертензиямен көрінетін, катехоламиндер бөліп шығаратын (адреналин, норадреналин) экстраадреналды хромаффинді тіннің немесе бүйрек үсті безі милы затының ісігі (4.17 кесте).
Этиологиясы
Бүйрек үсті безі милы затының хромаффинді жасушалары мен симпатикалық жүйке жүйесінің эмбриональды шығу тегі ортақ - олар жүйке түтігі қырының жасушаларынан түзіледі. Хромаффинді жасушалар бүйрек үсті безі милы затынан басқа көп мөлшерде симпатикалық ганглияларда және жайылып орналасқан хромаффинді денешіктерде анықталады.
4.17 кесте.Феохромоцитома
| Этиологиясы | Бүйрек үсті безі милы затының (90 %; 10 % — екі жақты) немесе экстраадреналды хромаффинді тін ісігі (симпатикалық ганглии). 10% — КЭН-2 синдромы шеңберінде (9.2.2 бөлімді қараңыз), 10% — қатерлі |
| Патогенезі | Ісіктің адреналин мен норадреналинді артық бөлуі |
| Эпидемиологиясы | Артериялық гипертензия жағдайының 0,1%-да көрініс береді, 30–50 жас аралығында — 1% жағдайда анықталады. Таралу жиілігі —10 мың халыққа 1 жағдайдан 200 мың халыққа 1 жағдай сәйкес келеді, сырқаттану — жылына 1,5–2 млн халыққа 1 адам сәйкес келеді |
| Басты клиникалық көрінісі | Артериялық гипертензия (типті жағдайларда— кризді ағым), ортостатикалық гипотензия, жүрек қағуы, диспноэ, түрлі локализациядағы ауыру сезімі (көкірек қуысында, іш аймағында), тершеңдік, қызба, мазасыздану, лоқсу, іш қату, бастың ауыруы, парестезия, көру қабілетінің бұзылуы. Асқынулары: жүрек жеткіліксіздігі, миокард инфаркті, өкпе ісінуі, бас миы қанайналымының бұзылысы, гипертензиялы энцефалопатия, көмірсуларға толеранттылықтың бұзылуы |
| Диагностикасы | 1. Зертханалық диагностикасы: қан сарысуында бос метанефриндер деңгейін (метанефрин және норметанефрин) және несепте коньюгирленген метанефрин деңгейі анықталады. Катехоламиндердің соңғы метаболиті ванилил-миндаль қышқылының (ВМҚ) эксрециясын және несеппен катехоламиндерді анықтаудың ақпараттылығы төмен 2. Бүйрек үсті безінің КТ-сі (МРТ) 3. Метайодбензилгуанидинмен сцинтиграфия 4. КЭН-2 синдромына скринингті зерттеу (қандағы кальцитонин және кальций деңгейі) |
| Салыстырмалы диагностикасы | Кризді ағымды эссенциальды гипертензия, тиреотоксикоз, паникалық шабуылдар (симпатоадреналды криздер), истериялық невроз, нейроциркуляторлы дистония, бүйрек үсті безінің инциденталомасы |
| Емі | Адреналэктомия. Операция алдындағы кезеңде— α- және β-адреноблокаторлармен кешенді терапия |
| Болжамы | Мамандандырылған медициналық мекемелерде өлім көрсеткіші 1–4 %. Адреналэктомиядан соң 5-жыл өмір сүруі >95 %. Рецидивтер <10 % (контралатеральды бүйрек үсті безінде ісіктің дамуы) |
4.15 сурет.Феохромацитоманың мүмкін болатын орналасу орындары
Хромаффинді жасушалардың ірі жиналған ошақтары қолқа буфиркациясы мен мықын артериялары аймақтарында (Цуреккандль ағзасы) орналасады. Осы құрылымдардың барлығы бүйрек үсті безінен тыс феохромоцитомалардың ошақтары болуы мүмкін (4.15сурет).
Феохромоцитоманы «10%-ды ісік» деп атайды, себебі ісіктердің 10%-ы бүйрек үсті безінен тыс орналасады (осыған сәйкес, 90 % —бір бүйрек үсті безінде дамиды), феохромоцитомалардың 10%-ы— қатерлі, қалған 10%-ы — екі жақты (ісік екі бүйрек үсті безінде де дамиды), 10% феохромоцитомалар 2-типті көптеген эндокринді неоплазия синдромы шеңберінде дамиды (9.2.2 бөлімді қараңыз). Спорадикалық дамитын феохромоцитоманың этиологиясы белгісіз. КЭН-2 щеңберінде дамыған феохромацитома кезінде 10 хромосомада RET-протоонкогенінің мутациясы анықталады.
Патогенезі
Ағзада андренорецепторларға әсер ете отырып, соған сәйкес симптоматика мен өзгерістерді тудыратын катехоламиндердің көп мөлшерде бөлінумен байланысты (адреналин мен/немесе норадреналин) дамиды. Катехоламиндердің ісікпен өндірілуі тұрақты түрде немесе импульсті тәртіпте болады, бұл АГ-ның кризді сипатын анықтайды. Ісіктің катехоламиндерді көп бөлуін түрлі сыртқы орта түрткілері қоздыруы мүмкін: физикалық жүктеме, эмоциональды жарақат, дене қалпын өзгерту, медициналық шаралар және т.б. Жүрек-қантамырлар жүйесі жағынан дамитын өзгерістердің патогенезіне фатальды сипат тән, себебі оның патогенезінде гиперкатехоламинемия маңызды рөл атқарады (уытты катехоламинді кардиомиопатия немесе миокардтың катехоламинді некрозы).
Эпидемиологиясы
Сирек дамитын сырқат. Артериялық гипертензия жағдайының 0,1%-да көрініс береді, 30–50 жас аралығында — 1% жағдайда анықталады.
Таралу жиілігі —10 мың халыққа 1 жағдайдан 200 мың халыққа 1 жағдай сәйкес келеді, сырқаттану — жылына 1,5–2 млн халыққа 1 адам сәйкес келеді. 100 мың аутопсия ішінде феохромоцитома 20–150 бақылауда расталады. Сырқат кез келген жаста көрініс беруі мүмкін, бірақ жиі феохромоцитома жиі әйел адамдарда, 30–50 жас аралығында дамиды.
Клиникалық көрінісі
1. Артериялық гипертензия тұрақты болады, бірақ жиі кризді сипатта болады, бұл кезде АҚҚ өте жоғары көрсеткіштерге жетеді (систолалық қан қысымы 250 мм Hg). АГ ұстама аралық кезеңде ортастатикалық гипотензиямен ұштасады. Жүрек қағу, диспноэ, түрлі локализациялы ауыру сезімі тән.
2. Жалпы симптомдар: тершеңдік, қызу сезімі, мазасыздық, лоқсу, іш қату.
3. Неврологиялық көріністер: бастың ауруы, парестезиялар, көру қабілетінің бұзылуы. Жиі ұстамалар психомоторлы қозғыштықпен сипатталатын паникалық шабуыл типімен өтеді (симпато-адреналды криз).
4. Қатерлі феохромоцитомалар катехоламиндер артық өндірілуімен қатар инвазивті өсумен және метастаз берумен (лимфа түйіндеріне, сүйекке, бауыр, көкірек аралыққа) сипатталады.
5. Феохромацитомалардың асқынуларына жүрек жеткіліксіздігі, миокард инфаркті, өкпе ісінуі, бас миы қанайналымының бұзылуы, гипертензиялы энцефалопатия, көмірсуларға толеранттылықтың бұзылуы жатады. Уақтылы ем жүргізілмеген жағдайда науқастар феохромацитомдық криз көрінісінде дамыған жүрек жеткіліксіздігі және ауыр гемодинамикалық бұзылыстардан қайтыс болады (кейін АҚҚ-ның төмендеуімен сипатталатын ауыр гипертензия, адреномиметиктерге резистенттілік).
Диагностикасы
I. Зертханалық диагностикасы
• Феохромоцитоманы анықтау мақсатында қанда катехоламиндерді анықтау ақпаратты емес.
• Катехоламиндердің аралық метаболизмі өнімдерінің мөлшерін анықтау аса маңызды: қан сарысуындағы бос метанефриндер (метанефрин және норметанефрин) және несептегі конъюгирленген метанефриндер.
• Катехоламиндердің соңғы метаболиті ванилилминдаль қышқылының (ВМҚ) эксрециясын және несеппен катехоламиндерді анықтаудың ақпараттылығы төмен. Бұл кезде ВМК концентрациясы гипертоникалық кризден кейін бірнеше сағаттан соң несепте немесе тәуліктік несепте анықталады.
II. Топикалық диагностика
• Бүйрек үсті безінің КТ (МРТ) өте ақпаратты, себебі феохромацитомалардың 90%-ы бүйрек үсті безінде орналасады. Үлкен қиындықтар бүйрек үсті безінен тыс орналасқан феохромоцитомаларды анықтау кезінде туындайды. Орналасқан орны белгісіз ісік кезінде жүрек (перикард), қуық, УДЗ-сі, паравертебральды және парааортальды аймақтарды МРТ зерттеу мен кеуде қуысының КТ-сі тағайындалады.
• Метайодбензилгуанидинмен (МЙБГ) сцинтиграфия — бүйрек үсті безінен тыс феохромацитомалардың топикалық диагностикасында аса ақпаратты. МЙБГ хромаффинді тін жасушаларында жиналады, себебі қалыпты бүйрек үсті безінің тіні изотопты сирек жағдайда сіңіреді, ал феохромоцитоманың 90%-ы сіңіреді.
III. Қалқанша бездің медуллярлы обыры мен гиперпаратиреоз секілді қосымша патология кезінде скринингті зерттеу (КЭН-2 синдромы, 9.2.2 бөлімді қараңыз): қанда кальцитонин мен кальций деңгейін анықтау.
Дата добавления: 2016-03-27; просмотров: 889;