Острое нарушение мозгового кровобращения

Инсульт острое нарушение мозгового кровообращения, может сопро­вождаться очаговой неврологической симптоматикой (утрата функции повреж­денного участка головного мозга; симптоматика зависит от локализации и функции поврежденного участка) или/и гак называемой обшемозговой симп­тома гикой, которая обусловлена отеком головного мозга с повышением внут­ричерепного давления и повреждением мозговых оболочек.

Этиология и патогенез. Геморрагический инсулы связан с кровоизлиянием (разрыв сосуда), Причиной геморрагического инсульта может стать разрыв стенки поврежденного атеросклерозом сосуда С образованием внутримозгового крово­излияния (гематомы) или разрыв микроаневризмы сосуд;» головного мозга. Чаще такой инсулы развивается у пациентов с артериальной гипертензией. Гематома увеличивается, сдавливая окружающие участки головного мозга и мозговые обо­лочки. что вызывает очаговые и общемозговые симптомы (см. ниже).

В основе и иге ми чес кого инсульта лежат разрыв аюросклеротической бляш­ки, приводящий к тромбозу сосуда (механизм этого явления подробно описан в главе 14, посвященной инфаркту миокарда), тромбоэмболия сосудов мозга, спазм мозговых сосудов.

Основные факторы риска развития острых нарушений мозгового крово­обращения: артериальная гипертензия, гиперлипидемия. повышенная масса тела, курение, хронические заболевания сосудов (атеросклероз сосудов го­ловного мозга или. значительно реже, воспалительные заболевания сосудис­той стенки).

Эпидемиология. Острое нарушение мозгового кровообращения - наиболее частая причина инвалидности и смерти от неврологических заболеваний. Вы­сокая частота хронических инвалилизируюших нарушений (параличи) при этих

556 $ Клиническая фармакология и фармакотерапия о- Глава 30

заболеваниях обусловливает их особую социальную значимость. По распрост­раненности нарушений мозгового кровообрашения Россия занимает 2-е место в мире.

Снмптомокомплекс нарушений мозгового кровообрашения включает в себя:

• общемозговую симптоматику (головная боль, рвота, слабость, нарушение сознания), связанную с отеком ткани головного мозга;

• очаговую неврологическую симптоматику (наличие отдельных симптомов зависит от локализации пораженной области);

• (фиию — нарушение речи, которое заключается в полной и частичной неспособности пользоваться словами и/или понимать чужую речь (при пора­жении срелнемозговой артерии в доминантном полушарии¹ головного мозга):

• апракеию нарушение способности к целенаправленным действиям (при поражении срелнемозговой артерии в недоминаншом полушарии головного мозга);

• гемишегию - паралич или парез-* мышц одной половины тела с вовлече­нием мыши липа, руки и ноги (при поражении срелнемозговой артерии, при этом гемиплегия развивается на противоположной стороне тела'):

• гемианестешю — нарушение чувствительное!и одной половины тела (также возникает при поражении срелнемозговой артерии);

• гемитюпсию - сужение полей зрения с одной стороны (при поражении среднемозговой артерии⁴);

• глазные симптомы - птоз (паралич века), миоз или мидриаз^?. паралич глазодвигательных нервов (эти симптомы возникают при поражении внутрен­ней сонной артерии, при этом также наблюдаются и симптомы нарушения крожюбратения в среднемозговой артерии; см. выше):

• нарушение глотания (бульбарный синдром) и/или тетраплегию (двусто­ронний паралич) при поражении вертебральных арк-рий;

• остановку сер*)ца и дыхания при нарушениях кровообрашения в области ствола мозга.

Течение и тяжесть заболевания зависят от клинической формы нарушения мозювого кровообрашения. Так. ишемические нарушения разделяют на:

• транзиторные ишемические атаки - состояния с внезапно возникающи­ми кратковременными очаговыми неврологическими симптомами продолжи­тельностью от 2 мин до 2-3 ч. Част бывают внезапное преходящее наруше­ние зрения (на стороне поражения) и гемипарез (с противоположной стороны). Эт симптомы отмечаются при поражении сонных артерий. При так называ­емых дроп-атаках у больного в полном сознании возникает режая слабость в ногах, приводящая к падению (поражаются позвоночные артерии);

• инсульт «в ходу» - увеличивающийся очаг поражения мозтя с нарастани­ем невролотических нарушений в течение 24-48 ч;

' Петр речи располагайся в доминантном полушарии (у правшей в левом полушарии). -' Паралич - полное, а пареi - частичное отсутствие произвольных движении вследствие нару­шения иннервации мыши.

' Двигательные нервы при перетале в спинной мои перекрещиваются, полому каждое полуша­рие иннервнруе! чыншы на про[ивоподожной стороне тела.

¹ Из-за частичную перекреста зрительных нервов утрачиваются ноля зрения на стороне, проти воположной поврежлепию ^s Миоз патологическое сужение, мидриат расширение зрачков.

Психические расстройства и болезни иетпралыюй нервной системы -» 557

• завершившийся инсульт сформировавшийся очаг поражения мозга с устойчивыми неврологическими нарушениями различной тяжести. Симпто­матика инсулыа зависит ог зоны поражения головного мозга. При ишемичес-ком инсульте обшемозювая симптоматика мало выражена, преобладают оча­говые неврологические симптомы:

• гипертентвную мцефалопатию Оииертонический криз с неврологичес­кой симптоматикой) — наряду с головной болью, рвотой, слабостью, сонливо­стью могут возникать преходящая слепота, гемипарезы. гемианестезия.

Геморрагический инсульт начинается с острой головной боли, на фоне которой возникает очаговая неврологическая симптоматика. Чаше всего отме­чаются потеря сознания, тошнота, рвота, судороги. Увеличение гематомы обус­ловливает появление очаговой неврологической симптоматики, зависящей от зоны поражения.

Методы обследования и диагностика.Диагноз обычно устанавливается кли­нически на основании симптомов и данных объективного обследования (сни­жение/отсутствие силы в конечностях, нарушение мышечного тонуса, нару­шение лвижения глаз и т.д.). Для дифференциальной диагностики проводят компьютерную томографию или магнт но-резонансную томографию. эти ис­следования позволяют визуализировать зону инфаркта или гематому. Боль­ным с подозрением на геморра! ический инсульт делают спинномозговую пун­кцию¹ . У больных с подозрением на тромбоз сонных артерий или их сужение атеросклеротическими бляшками проводят ультразвуковую допплерографию" или ангиографию'.

Клинико-фармакологические подходы к выбору ЛС для лечения нарушений мозгового кровообращения.При нарушениях мозгового кровообращения наи­более эффективны меры профилактики:

• снижение и адекватный контроль за уровнем АД:

• нормализация уровня липидов в крови;

• снижение массы тела;

• применение дезагрегангов. а при необходимости антикоагулянтов у лиц, предрасположенных к тромб<х>6разованпю.

Все больные с острым нарушением мозгового кровообращения должны быть госпитализированы. Исключаются физические усилия, необходим по­стельный режим. У таких больных даже при выраженной гииертензии не ре­комендуется быстро снижать АД, так как это может привести к усилению ишемии. В качестве гипотензивных средств чаше всего используют миотроп-ные препараты (см. тлаву 16).

Проводится лечение сопутствующих заболеваний. У больных в коматоз­ном состоянии необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей. нормальное насыщение крови кислородом, проводить парентеральное пита-

' В желудочках (внутренних полостях) головною мозга и между спинным молом и ею обо точка­ми посюянно циркулирует спинномозговая жидкое 1Ь (ликвор). Пространства. «полненные лик-вором. сообщаются между собой, ("пинномоиовум жидкость можно получить ,ия анализапри иункнии в области поясницы: присутствие '>ритроиитв в потученной жидкости укатывает на теморра: ический инсульт.

•' Мсюд исследования сосудов, позволяющий определить скорость кровотока. "" РмитвВОЛв]ический метод, позволяющий ви туали тировать артерии в момеш их таиолнения ренттеноконтрастным препаратом.

558•*• Клиническая фармакология и фармакотерапия ♦ Глава 30

ние. Во всех случаях обеспечивают профилактику вторичных инфекций, ран­нюю реабилитацию (массаж, пассивные движения парализованными конеч­ностями).

Больным, перенесшим транзиторную ишемическую атаку, назначают ан­тикоагулянты, для профилактики повторных атак используют антиагреганты — аспирин (см. главу 14).

Нимодипин (по 30 мг каждые 6 ч), по данным многоцентровых исследова­ний, возможно, снижает смертность больных ишемическим инсультом,

Назначение антикоагулянтов и тромболитическая терапия противопоказа­ны больным геморрагическим инсультом, их применение ограничено у лиц с артериальной гипертензией. Кроме того, эти ЛС эффективны только в 1-е сут­ки после развития инсульта. Применение у больных геморрагическим инсуль­том кровоостанавливающих ЛС {аминокапроновая кислота) оказалось неэф­фективным. В остром периоде геморрагического инсульта показано оперативное лечение (удаление гематомы, перевязка аневризмы мозговых артерий).

У больных ишемическим инсультом применяют средства с антиагрегант-ным действием и улучшающие микроциркуляцию (см. главу 20),

При симптомах отека мозга проводят терапию, направленную на сниже­ние внутричерепного давления (осмотические диуретики; см. главу 25). Ноо-тропы можно использовать как у больных с транзиторными ишемическими атаками, так и после перенесенного геморрагического или ишемиуеского ин­сульта, однако эффективность этих ЛС — низкая.