Медикаментозное лечение

1. Для урежения частоты сердечных сокращений:

• дигоксин в/в капельно (0,25-0,5 мг);
• верапамил в/в (5 мг);
• кордарон (150-300 мг);
• анаприлин в/в (5 мг);

2. Для восстановления синусового ритма:

• препараты Ia класса: новокаинамид в/в капельно (1,0 в течение 20-30 мин); дизопирамид в/в струйно (50-150 мг);
• препараты Ic класса: пропафенон в/в струйно (35-70 мг);
• препараты III класса: амиодарон в/в струйно (300-450 мг); соталол в/в (0,2-1,5 мг/кг).

Электрическая дефибрилляция сердца проводится при неэффективности медикаментозного лечения.

В профилактических целях может назначаться кордарон в дозах:

• в течение недели - 0,2 г 3 раза в день;
• затем в течение еще недели - 0,2 г 2 раза в день;
• в дальнейшем - 0,2 г 1 раз в день 5 дней в неделю.

Восстановление синусового ритма может сопровождаться отрывом тромба из предсердий и развитием тробоэмболических явлений. Поэтому при длительности пароксизма мерцательной аритмии более 48 часов пациентам перед медикаментозным или электрическим восстановлением ритма следует в течение 3 недель принимать варфарин (целевое МНО 2-3).

При легком риске рекомендуется прием аспирина. При наличии одного фактора умеренного риска – аспирина или варфарина (решение принимается индивидуально). При наличии более чем одного фактора умеренного риска или факторов высокого риска рекомендуется прием варфарина (целевое МНО – 2-3). При изолированной мерцательной аритмии в возрасте до 75 лет рекомендуется прием аспирина; в возрасте до 75 лет и наличии ИБС рекомендуется принимать варфарин.

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращенийпредсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма, вторая по распространенности предсердная тахиаритмия.

Рис. 2. Трепетание предсердий.

ЭКГ при трепетании предсердий:

· наличие на ЭКГ частых - до 200-400 в минуту - регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V₁, V₂);

· в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);

· наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.).

Для фармакологической кардиоверсии используют следующие антиаритмики:

• амиодарон 5-7 мг/кг - в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин);
• ибутилид 1 мг - в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг);
• новокаинамид 1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) - в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин;
• пропафенон 1,5-2 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин;
• флекаинид 1,5-3 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин.

Антикоагулянтную терапию проводят всем больным до и после кардиоверсии. Антикоагулянтную терапию при трепетании предсердий проводят так же, как при мерцательной аритмии.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) является одним из наиболее полиморфных, тяжелых и сложных нарушений ритма сердца, сопряженных с риском развития синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти. СССУ включает в себя:

• патологическую синусовую брадикардию
• синоатриальную блокаду
• остановку синусового узла
• синдром брадикардии-тахикардии
• нарушение атриовентрикулярной проводимости

Патологическая синусовая брадикардия — это синусовый ритм с частотой менее 60 в ударов в минуту, который адекватно не учащается в ответ на физическую нагрузку. Комплексы QRS узкие, им предшествуют зубцы Р.

Остановка синусового узла более 3 секунд возникает, если синусовый узел своевременно не возбуждается.
Синоатриальная блокада на ЭКГ похожа на остановку синусового узла, ее главное отличие в том, что удлиненный интервал РР кратен нормальному.
Синдром брадикардии-тахикардии характеризуется чередованием медленного синусового ритма с пароксизмами предсердной тахикардии или мерцательной аритмии.

Нарушение атриовентрикулярной проводимости называется частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам. На электрокардиограмме регистри­руется синусовый ритм с увеличенным интервалом PQ – более 0,20 сек.

Клинические симптомы АВ-блокады:

• неодинаковая частота венного и артериального пульса (более частые сокращение предсердий и более редкие сокращения желудочков);
• "гигантские" пульсовые волны, возникающие в период случайного совпадения систолы предсердий и желудочков, имеющие характер положительного венного пульса;
• периодическое появление "пушечного" (очень громкого) I тона при аускультации сердца.

АВ-блокада 1-й степени:

• правильный синусовый ритм;
• увеличение интервала PQ (более 0,22 с при брадикардии; более 0,18 с при тахикардии).

Рис.3. АВ-блокада 1-й степени.

При АВ-блокаде 2-й степени:

• Синусовый неправильный ритм;
• Периодическое полное блокирование проведения отдельных импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам (отсутствие QRS-комплекса после зубца P).

Узловая форма АВ-блокады (тип I Мобитца):

• постепенное увеличение ширины интервала PQ (от одного комплекса к другому), прерывающееся выпадением желудочкового QRST-комплекса при сохранении зубца P;
• нормальный, слегка уширенный интервал PQ, регистрирующийся, после выпадение комплекса QRST;
• вышеописанные отклонения носят название периодики Самойлова-Венкебаха - соотношение зубцов P и QRS-комплексов составляет 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.

Рис.4. АВ-блокада 2-й степени (тип I Мобитца).

Дистальная форма АВ-блокады (тип II Мобитца):

• регулярное или беспорядочное выпадение QRST-комплекса при сохранении зубца P;
• постоянный нормальный (уширенный) интервал PQ без прогрессирующего удлинения;
• расширенный и деформированный QRS-комплекс (иногда).

Рис.5. АВ-блокада 2-й степени (тип II Мобитца).

АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада):

• атриовентрикулярная диссоциация - полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;
• регулярный желудочковый ритм.

Рис.6. АВ-блокада 3-й степени.

Синдром Фредерика —это сочетание полной АВ-блокады с фибрилляцией или трепетанием предсердий. При этом синдроме имеется частое и беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

ЭКГ-признаками этого синдрома являются:

1. Отсутствие на ЭКГ зубцов Р, вместо которых регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий.

2. Ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный).

3. Интервалы R–R постоянны (правильный ритм).

4. Число желудочковых сокращений не превышает 40–60 в мин.

Рис.6 . Синдром Фредерика (сочетание фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады)