Лечение отдельных форм флегмон кисти.

Лечение межпальцевой ( комиссуральной ) флегмоны. При поражении гнойным процессов одного межпальцевого промежетка на ладонной поверхности кисти выполняют дугообразный разрез по Баннелу на уровне головок пястных костей. На тыле кисти в проекции соответствующего промежутка проводят контрапертурный разрез. Раны соединяют между собой и дренируют сквозным перфорированным микроирригатором с наложением первичных швов. При поражении двух или трех межпальцевых промежутков выполняют один дугообразный разрез кожи на ладонной стороне кисти параллельно дистальной поперечной складке. На тыле кисти выполняют отдельные разрезы, как при поражении одного межпальцевого промежутка, но в количестве, соответствующем числу вовлеченных в гнойный процесс промежутков. Все тыльные раны соединяют с разрезом на ладонной поверхности. Через каждый межпальцевой промежуток проводят микроирригатор, а еще одну трубочку укладывают на дно ладонной раны в поперечном направлении.

Лечение флегмоны области тенара. Оперативный доступ – дугообразный разрез длиной до 4 см, проведенный параллельно кожной складке тенара и несколько кнаружи от нее. Необходимо соблюдать осторожность при выполнении проксимальной части разреза, в так называемой «запретной зоне «, где проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца. Повреждение его приводит к обездвиживанию пальца. На тыле кисти в зоне I межпальцевого промежутка выполняют контрапертурный дугообразный разрез. При выполнении некрэктомии и санации раны полость дренируют двумя перфорированными трубками, одну из которых проводят по внутренниму краю области тенора, а вторую – вдоль основного разреза на ладонной стороне кисти.

Лечение флегмоны области гипотенара. Линейно-дугообразный разрез проводят по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара. Тыльный контрапертурный разрез соответствует наружному краю V пястной кости. Завершив основные манипуляции в гнойном очаге, раны соединяют между собой. Дренированиек осуществляют двумя трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю фасциального ложа гипотенара, а вторую – вдоль основного разреза.

Лечение подапоневротической ладонной флегмоны. Оптимальными считают следующие доступы: 1) дугообразный разрез по Банеллу, проведенный от II межпальцевого промежутка ладони на уровне дистальной поперечной складки параллельно и медиальнее складки тенара до дистальной границы области лучезапястного сустава (возможно применение фрагмента данного доступа); 2) дугообразные разрезы, параллельные дистальной или проксимальной поперечным ладонным бороздам (по Золтану).

Лечение флегмоны срединного ладонного пространства. Для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства методом выбора является модифицированный доступ Золтана. Разрез начинают от IV межпальцевого промежутка параллельно дистальной поперечной кожной складке до II межпальцевого промежутка, далее продолжают до проксимальной поперечной складки, от которой направляют также дугообразно в проксимальном направлении вдоль складки тенара до « запретной зоны» Мобилизация образованного лоскута вместе с клетчаткой (для сохранения его кровоснабжения) обеспечивает доступ практически ко всем клетчаточным пространствам ладонной поверхности кисти, что создает условия для выполнения полноценной и широкой некрэктомии.

При наличии в зоне основания планируемого разреза значительных размеров раны ( после первичной травмы или операций в других лечебных учреждениях) возрастает риск ишемии и последующего некроза лоскута. В этих случаях выполняют разрез, аналогичный описанному выше, но зеркально отраженный относительно продольной оси кисти (на противоположной стороне кисти, где нет раневого дефекта).

При значительных повреждениях кожи в центральной части ладони выполняют дугообразный срединный разрез по ходу осевой линии кисти, начиная его от II межпальцевого промежутка и заканчивая проксимальным краем проекции удерживателя мышц сгибателей.

Независимо от выбранного доступа (рассечения кожи) рассечение ладонного апоневроза проводят в продольном направлении и выполняют некрэктомию по мере продвижения вглубь тканей. Ревизия самих сухожилий сгибателей и подсухожильного (глубокого) пространства необходима для оценки их состояния и выявления возможных гнойных затеков.

После некрэктомии проводят дренирование тремя или четырьмя микроирригаторами : две или три трубочки (в зависимости от распространенности процесса) укладывают под ладонным апоневрозом, далее – под поперечной связкой ладони и выводят через дополнительные проколы на уровне дистальной складки области лучезапястного сустава и в двух или трех ( соответственно количеству дренажей ) межпальцевых промежутках. Еще один микроирригатор проводят под сухожилиями сгибателей в поперечном направлении и выводят через дополнительные проколы. После установки дренажей восстанавливают целостность ладонного апоневроза ( атравматический шовный материал 3\0 – 4\0).

Лечение флегмоны тыла кисти. Вскрытие флегмоны тыла кисти осуществляется несколькими дугообразными небольшими (до 3,0 см) разрезами по ходу линий Лангера по периметру гнойной полости. Входные ворота подлежат хирургической обработке и могут быть использованы как один из доступов. Для дренирования образовавшейся полости по латеральному и медиальному краям ее в продольном направлении укладывают два микроирригатора, выведенные через дополнительные проколы. Первичные швы показаны только при полной уверенности в жизнеспособности тканей тыла кисти. При кожных дефектах после некрэктомии или при ишемии кожи тыла кисти рану рыхло выполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе.

Лечение U – образной флегмоны кисти и пространства Пирогова – Пароны. Оперативное вмешательство при U – образной флегмоне начинают с односторонних продольных боковых разрезов по «нерабочим» поверхностям средней фаланги V пальца и основной фаланги I пальца, из которых вскрывают соответствующие сухожильные влагалища. Продольными боковыми разрезами в нижней трети предплечья вскрывают пространство Пирогова - Пароны. С помощью лески проводника из набора для катетеризации подключичной вены через вскрытый просвет сухожильных влагалищ I и V пальцев в проксимальном направлении проводят перфорированные микроирригаторы с внутренним диаметром 1,0 мм и их концы устанавливают в клетчаточном пространстве Пирогова – Пароны.

Следующий этап операции – выполнение разрезов в области тенара и гипотенара, аналогичных таковым при изолированных флегмонах указанных клетчаточных пространств. При этом возможна ревизия сухожилий сгибателей I и V пальцев и их влагалищ практически на всем протяжении.

После промывания влагалищ раствором антисептика, некрэктомии во всех ранах, вакуумирования и ультразвуковой санации каждое из вовлеченных в гнойный процесс клетчаточных пространтств (тенара, гипотенара и Пирогова-Пароны) дренируют перфорированными в средней части полихлорвиниловыми дренажными трубками.

Лечение сочетанных флегмон кисти. Для вкрытия нескольких клетчаточных пространств на ладонной поверхности кисти применяют модифицированный доступ Золтана. При поражении срединного ладонного пространства и области тенара разрез проводят параллельно или по ходу дистальной кожной складки ладони с дугообразным продолжением его по границе тенара в проксимальные отделы кисти до уровня запястья. При поражении срединного ладонного пространства и области гипотенара применяют аналогичный доступ, но перевернутый вокруг продольной оси ладони на 180^о. При одновременном поражении гнойным процессом одного или нескольких межпальцевых промежутков не требует применения дополнительных разрезов. Имеющиеся гнойные затеки на тыле кисти вскрывают несколькими дугообразными разрезами в соответствии с линиями Лангера. Выполнение этих доступов противопоказано при значительных раневых дефектах в зоне срединного ладонного пространства из-за риска развития некроза мобилизированного кожно-подкожного лоскута. В этих случаях применяют Т-образный разрез, поперечную часть которого проводят параллельно или по ходу дистальной складки ладони, а продольную – от его середины дугообразно через имеющуюся рану до уровня запястья. Этот доступ за счет его продольной части менее физиологичен, чем описанные выше, но при его использовании у пациентов с первичными ранами в центре ладонной поверхности риск развития некрозов кожи практически сведен к нулю.

При вовлечении в гнойный процесс пространства Пирогова-Пароны любой из вышеописанных доступов должен быть продолжен до уровня дистальной кожной складки области лучезапястного сустава, далее – по складке до лучевого края ни жней трети предплечья, и завершают его продольным разрезом для вскрытия флегмоны пироговского пространства.

При флегмонах кисти с распространением гноя на клетчатку предплечья над квадратным пронатором предпочтителен дугообразный доступ Канавела, продолженный на предплечье.

Для адекватного дренирования послеоперационных остаточных полостей на ладони обычно достаточно двух или трех перфорированных трубочек, проведенных по краям соответствующих клетчаточных пространств. Вовлеченные в процесс межпальцевые промежутки и тыл кисти всегда дренируют отдельно.

При уверенности в радикальности выполненной некрэктомии на кожу накладывают первичные швы. Оставшиеся в ранах ткани, диффузно пропитанные гноем ( «пчелиные соты») и участки кожи сомнительной жизнеспособности являются противопоказанием к ушиванию раны. В этих случаях оставшиеся ткани рыхло выполняют марлевыми полосками, пропитанные мазью на водорастворимой основе.

При лечении тотальных флегмон (одновременное поражение всех клетчаточных пространств кисти) используют доступы, описанные выше. Тотальные флегмоны характеризуются быстрым развитием некроза кожи на тыле кисти, который диагностируют как правило при поступлении больного в стационар. В этих случаях применяют дугообразный разрез через зону некроза с иссечением последнего.

Особенность хирургического лечения тотальных флегмон кисти (обширность поражения, диффузное гнойное имбибирование клетчатки, отсутствие четких границ некрозов и неблагополучный терапевтический фон) заключается в том, что выполнить одномоментную радикальную некрэктомию во время первой операции практически невозможно. Это определяет завершение первого этапа операции – первичные швы на рану не накладывают. Все клетчаточные пространства рыхло тампонируют марлевыми полосками, пропитанными мазью на водорастворимой основе. В последующие дни показаны перевязки с этапными некрэктомиями под анестезией в условиях операционной. Лечение тотальной флегмоны завершается купированием острого воспаления и закрытию раны ( ран) наложением вторичных швов или кожной пластикой (итальянской).

Лечение комбинированных флегмон кисти (КФК). Оперативные доступы при КФК должны обеспечивать ревизию структур пальца и вовлеченных в процесс клетчаточных пространств кисти, не нарушая при этом целостности сосудисто-нервных пучков и сводя к минимуму функциональный ущерб. Поэтому при КФК применяют два варианта доступа, независимо от вида панариция. При локализации процесса на тыльных поверхностях пальцев и кисти выполняют разрез по боковой нейтральной линии пораженного пальца с дугообразным переходом на тыл кисти. При поражении ладонной поверхности пальца и кисти оптимальным считают разрез по боковой нейтральной линии заинтересованного пальца, но с дугообразным переходом на область соответствующего пальце-ладонного возвышения, а пораженные клетчаточные пространства на ладони обнажают S – образным продолжением имеющегося ладонного разреза в проксимальном направлении. Гнойные затеки на тыле кисти вскрывают дугообразными разрезами по линиям Лангера. Имеющиеся гнойные раны экономно иссекают, по возможности вовлекая в основной доступ. Выполнив некрэктомию и завершив санацию очага, все вовлеченные в воспалительный процесс анатомические образования и клетчаточные пространства дренируют тонкими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками.

Для проведения адекватного дренирования используется алгоритм дренажно-промывной системы, а именно: 1) минимальное количество дренажей должно обеспечить дренирование остаточных полостей как на пальцах, так и на кисти; 2) синовиальные сумки и сухожильные влагалища при их сохранности необходимо дренировать отдельно; 3) в случаях разрушения влагалища или синовиальной сумки достаточно установить один или два дренажа в подкожной клетчатке – уложить их вдоль « оголенных» сухожилий; 4) отдельно дренировать полости суставов после вмешательства по поводу остеоартрита или артрита (в межфаланговых суставах микроирригаторы установить поперечно, а в пястно-фаланговых – саггитально. Алгоритм послеоперационного ведения больных с КФК: 1) при КФК с поражением гнойным процессом суставов проводить послеоперационный период в режиме дистракции (с невозможностью наложения дистракционного аппарата в условиях флегмонозного воспаления мягких тканей применить спицевую конструкцию или устройство для дистракции пястно-фаланговых суставов); 2) накладывать первичные швы только на жизнеспособные ткани; 3) на раны больших размеров (до 1,5 см в ширину и более) накладывать вторичные швы ( небольшие открытые раны – до 1,5 см в длину и до 0,5 см в щирину быстро заживают вторичным натяжением); 4) при обширных раневых дефектах после купирования воспаления применить различные варианты кожной пластики; 5) открытое ведение ран при КФК считается методом выбора (создает лучшие условия для санации и дренирования, и позволяет визуально контролировать течение раневого процесса).

Методы профилактики. К методам профилактики гнойных заболеваний пальцев и кисти относятся следующие, а именно: снижение производственного и бытового травматизма; полноценная санация кожных повреждений и своевременное выполнение первичной хирургической обработки раны.

Прогноз. Своевременное и полноценное лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти позволяет констатировать благоприятный прогноз для жизни пациентов (однако, показатели летальности при анаэробных флегмонах верхних конечностей превышают 20%).

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ МАСТИТ

Мастит – острое гнойное воспаление молочной железы.

Выделяют в зависимости от функционального состояния железы и особенностей воспалительного процесса лактационный и нелактационный маститы. На долю лактационного мастита (ЛМ) приходится 95% всех острых воспалительных заболеваний молочных желез. ЛМ занимает одно из первых мест в структуре послеродовых гнойно–воспалительных осложнений.

Классификация мастита (МКБ – 10).

В зависимости от генеза:

1. Лактационный (послеродовый).

2. Нелактационный.

В зависимости от течения воспалительного процесса:

1. Острый.

2. Хронический.

По характеру воспалительного процесса:

1. Негнойный:

- серозный;

- инфильтративный;

2. Гнойный:

- абсцедирующий;

- инфильтративно-абсцедирующий;

- флегмонозный;

- гангренозный;

В зависимости от стороны поражения:

1. Левосторонний.

2. Правосторонний.

3. Двусторонний.

В зависимости от локализации гнойника в железе:

1. Субтотальный.

2. Подкожный.

3. Инбрамаммарный.

4. Ретромаммарный.

По распространенности процесса:

1. Ограниченный (1 квадрант железы).

2. Диффузный (2-3 квадранта железы).

3. Тотальный (4 квадранта железы).

Основные этиологические факторы:

1. Микротравма сосков молочной железы (трещины и экскориация сосков, повреждения кожи железы; особенно часто развивается у кормящих первородящих матерей);

2. Лактостаз – застой молока в молочной железе:

1) Объективные причины:

- тугоподвижность или трещины сосков;

- мастопатия;

- рубцевание тканей молочной железы после травм и операций;

- тонкие длинные и извитые молочные протоки;

- другие врожденные и приобретенные изменения в молочной железе, нарушающие отток молока;

2) Субъективные причины:

- несоблюдение режима грудного вскармливания;

- недостаточное или нерегулярное сцеживание молока после кормления грудью, нарушение техники сцеживания.

Инфекция в молочную железу может проникать эндогенным или экзогенным путем, гораздо чаще она бывает экзогенной. Входными воротами служат трещины соска (50%), ссадины, экземы соска, небольшие раны, возникающие при вскармливании грудью. В данное время нет единого мнения о непосредственном источнике инфицирования, однако считается, что чаще источником инфицирования является новорожденный, который передает инфекцию матери во время кормления грудью. Эндогенные инфекции чаще всего проникают лимфогенным путем, но иногда галактогенным и гематогенным.

В 85% случаев маститу предшествует лактостаз. У большинства больных его длительность не превышает 3-4 суток. Сочетание лактостаза и обсемененности гноеродной микрофлорой – основная причина возникновения и прогрессирования мастита, а лактостаз становится «пусковым механизмом».

При неполном сцеживании, в протоках остается значительное количество микробных тел, вызывающих молочнокислое брожение, свертывание молока и повреждение эпителия молочных протоков. Свернувшееся молоко обтурирует молочные ходы, возникает лактостаз.

Количество микрофлоры, продолжающей развиваться в замкнутом пространстве, достигает «критического уровня» и возникает воспаление. Параллельно с лактостазом нарушается венозный отток крови и лимфы. Отек межуточной ткани увеличивается, сдавливает протоки соседних долек железы, что приводит к прогрессированию лактостаза и воспалительного процесса.

У 15% больных гнойным маститом встречаются трещины сосков, которые возникают из-за несоответствия между избыточным отрицательным давлением в ротовой полости ребенка и эластичностью, и растяжимостью ткани соска. К новообразованию и прогрессированию трещин соска приводят: частый и длительный контакт соска с влажным от молока лифчиком, который вызывает раздражение и мацерацию кожи; тугоподвижность и недостаточная эрекция сосков; несоблюдение точного времени кормления. В результате вышеуказанного, функция молочной железы нарушается; женщины вынуждены отказаться от кормления этой грудью и тщательного сцеживания. Поэтому в целях профилактики мастита необходимо поддерживать определенный ритм кормления и сцеживания.

На развитие лактационного мастита влияют также: токсикоз первой или второй половины беременности, анемия, нефропатия, угрозы выкидыша или преждевременных родов.

Определенную роль в патогенезе ЛМ играют сенсибилизации организма к различным лекарственным препаратам, стафилококку; аутоиммунные реакции органоспецифичные антигены (молоку и тканям молочной железы). Определенную роль в развитии и течении ЛМ играют нарушения в калликреин-кининовой системе организма.

В развитии мастита основную роль играет золотистый стафилококк, который в 97% случаев высевается из гноя и молока. Эти штаммы характеризуются выраженной патогенностью и резистентностью ко многим антибактериальным препаратам, а также компоненты золотистого стафилококка, как белок А и тейхоевая кислота, обладают значительным иммунодепрессивным действием. В других случаях мастит могут вызывать эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, энтерококк, протей и синегнойная палочка.

Имеется группа риска развития ЛМ, в которую входят женщины со следующей патологией:

- имеющие в анамнезе гнойно-септические заболевания;

- страдающие мастопатией;

- с аномалиями развития молочных желез и сосков;

- перенесших травму молочной железы или операций на ней;

- склонные к образованию трещин на коже и слизистых;

- имеющие патологический предменструальный синдром, сопровождающийся диффузным увеличением и болезненностью молочных желез во II фазу менструального цикла;

- со слабой родовой деятельностью, получавшие окситацин или простагландины (у этой категории молоко приходит поздно и в большом количестве);

- с патологией беременности, родов и ближайшего послеродового периода.

На развитие ЛМ влияют также следующие факторы:

1. Снижение иммунологической реактивности организма. Бедная белками и углеводами пища снижает сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям. В дневной рацион беременной должно входить приблизительно 60-70% белков животного происхождения. Для повышения иммунологической активности необходимо принимать витамины А, С, и группы В. Беременным и кормящим матерям необходимы хороший отдых и прогулки на свежем воздухе (2-3 часа в день, в том числе перед сном), сон – не менее 10 ч. в сутки. Курение и употребление алкоголя несовместимы с беременностью и послеродовым периодом. Необходимо создать благоприятную обстановку для психоэмоционального настроя женщины (беременной, кормящей), которая тоже влияет на состояние иммунной системы.

2. Несоблюдение личной гигиены. Беременным и кормящим необходимо не менее двух раз в день (утром и вечером) принимать теплый душ и менять нижнее бельё. Молочным железам нужен особый уход. В период беременности необходимо дополнительно обмывать их водой комнатной температуры с последующим растиранием чистым махровым полотенцем. Это способствует закаливанию и повышению устойчивости сосков к механическим повреждениям, которые могут возникнуть при кормлении ребенка. Со второй половины беременности и в послеродовом периоде полезны ежедневные 15-20 минутные воздушные ванны для молочных желез: летом – под прямыми солнечными лучами у открытого окна, зимой – в сочетании с небольшими дозами УФО.

3. Избыточное отрицательное давление, создаваемое в ротовой полости ребёнка во время кормления – основная причина возникновения трещин сосков молочных желез. Для профилактики этого осложнения можно рекомендовать в такт с сосательными движениями ребёнка периодически нежно сдавливать двумя пальцами щёчные области новорожденного углов рта. Следует тщательно соблюдать технику кормления и длительно не держать ребёнка у груди. Если ребёнок сосёт вяло и медленно, целесообразно делать короткие перерывы. После кормления молочные железы следует обмыть теплой водой без мыла, высушить чистым мягким полотенцем и оставить открытыми на 10-15 мин. Между лифчиком и ореолой железы необходимо прокладывать стерильную марлевую салфетку (или свернутый кусочек стерильного бинта), которую меняют при пропитывании молоком. При уходе за молочными железами и кожей других участков тела не следует применять лосьоны, кремы и другие средства, обладающие запахом.

4. Образование трещин соска во время кормления. Для успешного лечения трещин необходимо прежде всего временно прекратить кормление грудью, следить за тем, чтобы не было длительного контакта молока с трещиной. Молоко сцеживают руками в стерильную посуду, ребенка кормят из бутылочки, через соску, в которой делают маленькое отверстие раскаленной на огне швейной иглой. Если отверстие сделать большим, ребенок в дальнейшем может отказаться брать грудь. При лечении трещин соска применяют масло облепихи или шиповника, солкосериловую мазь (нанести на стерильную марлевую салфетку и наложить на пораженный участок).

Профилактика лактостаза.

К профилактике лактостаза относятся следующие мероприятия:

1. Особому медицинскому наблюдению подлежат:

- все первородящие;

- женщины с патологией беременности или родов;

- женщины, имеющие анатомические изменения молочных желез.

2. Не применять тугое бинтование молочных желез, которое применяется для купирования лактации. (тугое бинтование крайне опасно, так как продукция молока еще некоторое время продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе ведет к развитию тяжелых гнойных форм мастита).

3. Носить лифчик из хлопчатобумажной или хлопковой ткани (синтетическое белье раздражает соски и может привести к образованию трещин). Лифчик должен хорошо поддерживать, но не сдавливать молочную железу. Его необходимо ежедневно стирать (отдельно от другого белья) и надевать после проглаживания горячим утюгом.

4. Учитывать физиологические механизмы, стимулирующие отделение молока. Раннее прикладывание новорожденного к груди (в первые 30 мин. после рождения) активизирует выброс в кровь пролактина и стимулирует выработку молока.

- Возможно применение циркулярного душа на молочную железу за 20 минут до кормления.

- Соблюдать правильную технологию сцеживания молока (ручной метод наиболее эффективен в плане профилактики лактостаза). Особое внимание следует уделять сцеживанию молока из наружных квадрантов железы, где чаще возникают лактостаз и гнойное воспаление.

Отличия течения воспалительного процесса при мастите от такового при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации.

Отличия течения воспалительного процесса при мастите от такового при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации связаны с послеродовым увеличением функциональной активности и особенностями анатомического строения железы.

Особенности анатомического строения молочной железы:

- дольчатая структура;

- большое количество естественных полостей (альвеол и синусов);

- широкая сеть молочных и лимфатических протоков;

- обилие жировой клетчатки.

Краткая анатомическая характеристика молочной железы (по М.Г.Привесу).

Молочные железы, mammae (греч. mastos) – характерные приспособления для вскармливания новорожденных у млекопитающих. Молочные железы производные потовых желез. Число их зависит главным образом от количества рождающихся детенышей. У обезьян и человека имеется одна пара желез, расположенных на груди, отсюда они называются также грудными железами. В рудиментарном виде молочная железа остается у мужчин на всю жизнь, у женщин же с начала полового созревания она увеличивается в своих размерах. Наибольшего своего развития молочная железа достигает к концу беременности, хотя лактация происходит уже в послеродовом периоде.

Молочная железа помещается на фасции большой грудной мышцы, с которой она связана рыхлой соединительной тканью обусловливающей ее подвижность. Основанием своим железа простирается от III до VI ребра, доходя медиально до края грудины. Несколько книзу от середины железы на ее передней поверхности находится сосок (papilla mammae), верхушка которого изрыта открывающимися на нем млечными ходами и окружается пигментированным участком кожи околососковым кружочком (areola mammae). Кожа околососкового кружка бугриста благодаря заложенным в ней крупным железам, между которыми залегают большие сальные железы. В коже околососкового кружка и соска находятся многочисленные гладкие мышечные волокна, которые частью идут циркулярно, частью продольно вдоль соска; последний при их сокращении напрягается, чем облегчается состояние.

Само железистое тело состоит из 15-20 lobi glandule mammarial, которые сходятся радиарно своими верхушками к соску. Молочная железа по типу своего строения относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам. Все выводные протоки одной большой дольки (lobus) соединяются в млечный ход (duktus lactiferus), который направляется к соску и оканчивается на его верхушке небольшим воронкообразным отверстием.

Артериальное кровоснабжение (по В.Н.Шевкуненко) осуществляется из наружной молочной артерии, которая является ветвью подмышечной артерии, а также межреберными артериями от третьй до шестой, внутренней молочной артерией, ветвью подключичной артерии. Она дает ветви к железе в третьем, четвертом, пятом межреберных промежутках.

Вены частью сопровождают названные артерии, частью идут под кожей, образуя сеть с широкими петлями, которая отчасти заметна сквозь кожу в виде голубых жилок.

Лимфатические сосуды представляют большой практический интерес ввиду частого заболевания молочной железы раком, переносы которого совершаются по этим сосудам.

Краткая топографо-анатомическая характеристика лимфатической системы молочной железы (по В.Н.Шевкуненко и Б.Н.Ускову).

Лимфатическая система молочной железы состоит из двух отделов: поверхностного и глубокого.

От латеральных отделов железы лимфа оттекает по 2-3 крупным лимфатическим сосудам, проходящим по большой грудной мышце, частично по ее нижнему краю, и впадающим в подмышечные лимфатические узлы. Эти сосуды представляют собой основные пути оттока лимфы от молочной железы.

На уровне III ребра эти сосуды нередко имеют перерыв в виде одного или нескольких лимфатических узлов, залегающих под краем большой грудной мышцы. В этих узлах чаще всего возникают метастазы рака.

Имеются дополнительные пути оттока лимфы от молочной железы. Так, часть лимфатических сосудов направляется через толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным узлам, расположенным под малой грудной мышцей. Часть лимфатических сосудов от верхних отделов железы направляется, минуя подключичную область, в надключичную область и далее на шею.

Лимфатические сосуды от внутренних отделов молочных желез направляются в узлы, расположенные за грудиной по ходу внутренней молочной артерии. Отсюда возможен переход раковых клеток в лимфатические пути плевры и средостения. Поверхностные лимфатические сосуды обеих молочных желез по внутренним их краям широко анастомозируют друг с другом, вследствии чего возможны перекрестные метастазы.

Пути оттока от грудной железы к регионарным лимфатическим узлам (по Б.Н.Ускову):

· подмышечные узлы;

· грудные узлы большой и малой грудной мышцы;

· грудные узлы грудины;

· подключичные узлы;

· глубокие шейные узлы;

· надключичные узлы.

При остром мастите различают две стадии воспалительного процесса: негнойную (серозная и инфильтративная формы) и гнойную (абсцедирующую, инфильтративно-абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы).

Острый воспалительный процесс начинается со скопления серозного экссудата в межклеточных пространствах и лейкоцитарной инфильтрации. В этой стадии процесс еще обратим. Однако, воспаление плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки молочной железы. ЛМ из серозной и инфильтративной форм быстро переходит в гнойную с одновременным поражением новых участков ткани железы. Гнойный воспалительный процесс чаще интрамаммарный, с захватом двух и более квадрантов железы, нередко затяжного течения с частыми рецидивами. Среди гнойных форм чаще встречаются инфильтративно-абсцедирующая и флегмонозная.

В 10% случаев ЛМ имеет стертое (латентное) течение, которое обусловлено длительной антибиотикотерапией при абсцедирующей или инфильтративно-абсцедирующей формах.

В некоторых случаях как местное проявление аутосенсибилизации организма к органоспецифическим антигенам (молоку и воспаленной ткани железы) развивается гангрена молочной железы. Тогда воспалительный процесс протекает особенно злокачественно, с обширным некрозом кожи и быстрым распространением на клетчаточные пространства грудной клетки.

Гнойный мастит всегда сопровождается регионарным лимфаденитом.

Клиническая картина острого гнойного мастита (ЛМ) зависит от формы воспалительного процесса. Выделяют следующие формы: 1) серозная (начальная); 2) инфильтративная; 3) абсцедирующая; 4) инфильтративно-абсцедирующая; 5) флегмонозная; 6) гангренозная.

Серозная (начальная) форма широко распространена в хирургической практике. Для этой формы характерно образование воспалительного экссудата без каких-либо очаговых изменений в тканях железы. Заболевание начинается остро с появления болей, чувства тяжести в молочной железе, озноба, повышения температуры тела до 38°С и выше. Объективно: железа увеличена в объеме, появляется незначительная гиперемия кожи в зоне воспаления. Пальпация в области гиперемии болезненна. Количество сцеженного молока уменьшено. В крови умеренный лейкоцитоз и увеличена СОЭ. На микропрепарате вокруг кровеносных сосудов видны скопления лейкоцитов. При благоприятном течении заболевания серозная форма может принимать абортивный характер; при неадекватном и неэффективном лечении эта форма прогрессирует с развитием следующих фаз и осложнений.

Инфильтративная форма мастита является продолжением первой и может быть ее кратким проявлением. Обычно протекает по асептическому варианту, а при неадекватном лечении переходит в различные гнойные осложнения. При этой форме больные предъявляют такие же жалобы как и при серозной, вышеуказанные симптомы сохраняются, но в тканях железы определяют болезненный инфильтрат без четких границ, участков размягчения и флюктуации. Высокая температура тела и озноб как при серозной так и при инфильтративной формах обусловлены лактостазом, при котором через поврежденные молочные протоки в кровь всасывается молоко, обладающее пирогенным действием. При проведении десенсибилизирующей терапии и купировании лактостаза, у большинства больных температура снижается до 37,5°С. При отсутствии лечения и неадекватной терапии серозная и инфильтративная формы мастита через 3-4 дня переходят в гнойную.

Абсцедирующая форма характеризуется появлением очага размягчения и расплавления с формированием отграниченной гнойной полости. При этой форме самочувствие больных ухудшается, общие и местные симптомы становятся более выраженными, нарастает интоксикация; температура тела выше 38°С; усиливается отек и гиперемия кожи молочной железы. Объективно: в молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат (абсцесс), отграниченный пиогенной капсулой; у 50% больных – занимает более одного квадранта; у 60% - абсцесс расположен инбрамаммарно, реже – субареолярно или подкожно; у 99% - положителен симптом флюктуации; часто в центре инфильтрата находится участок размягчения.

Инфильтративно – абсцедирующая форма мастита протекает тяжелее абсцедирующей формы. Характеризуется: повышением температуры тела до 38°С и выше, выраженной гиперемией, отеком, самостоятельной и пальпаторной болезненностью; в тканях железы определяется плотный инфильтрат, состоящий из множества мелких абсцессов различной величины по типу «пчелиных сот» (поэтому симптом флюктуации положителен в 5% случаев). У 50% инфильтрат занимает не более двух квадрантов железы и расположен интрамаммарно.

Флегмонозная форма характеризуется ухудшением общего состояния и выраженными признаками интоксикации. Усиливается боль в молочной железе, нарастает слабость, снижается аппетит, отмечается бледность кожных покровов, температура тела колеблется от 38°С (у 80% больных) и более 39°С (у 20%). Объективно: молочная железа резко увеличена в объеме, отечна, резкая гиперемия кожи, местами с цианотичным оттенком; сосок часто втянут. При пальпации железа напряжена, резко болезненна, ткани пастозны, у 70% больных положителен симптом флюктуации. У 60% больных в воспалительный процесс вовлечены сразу 3-4 квадранта. В клиническом анализе крови: повышено количество лейкоцитов, снижен гемоглобин крови, сдвиг формулы крови влево. В клиническом анализе мочи отмечается альбуминурия наличие зернистых цилиндров.

При гангренозной форме состояние больных определяется как крайне тяжелое, имеется обширный некроз кожи и глубжележащих тканей. Эта форма чаще наблюдается у больных, поздно обратившихся за медицинской помощью. Гнойный процесс протекает с быстрым расплавлением тканей и распространением на клетчаточные пространства грудной клетки и сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией. У большинства больных температура выше 39°С. Общие и местные симптомы заболевания резко выражены, флюктуация определяется в 100% случаев.

В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы. Визуально: кожа молочной железы синюшно-багрового цвета, местами эпидермис отслаивается с образованием пузырей, заполненных геморрагической жидкостью, имеются очаги некроза. В клиническом анализе крови: значительный лейкоцитоз, НЬ крови снижен до 80-90 г/л. В клиническом анализе мочи белок и повышенное число эритроцитов; в 75% случаев имеются гиалиновые и зернистые цилиндры.

Диагностика.

Для постановки диагноза острого гнойного мастита (послеродового) учитывают: жалобы, анамнез болезни и жизни, оценивают общие и местные клинические симптомы и функциональное состояние желёз, используют общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования.

Первые признаки заболевания могут появиться в первую неделю после родов, но у большинства за 3-4 дня до мастита возникает лактостаз. Характерные жалобы: боль и чувство тяжести в молочной железе, снижение лактации, слабость, озноб, повышение температуры тела, - на головную боль.

В целях ранней диагностики применяются:

- бактериологическое исследование молока из обеих молочных желёз (качественное и количественное определение микробных тел в 1 мл молока);

- цитологическое исследование молока (подсчет форменных элементов крови как маркёров воспаления);

- определение РН молока, активности редуктазы;

- УЗИ молочной железы (оценивает состояние железистых структур, характер и локализацию воспалительного процесса);

- УЗИ молочной железы с одновременной пункцией инфильтрата иглой с широким просветом для получения содержимого (этот метод имеет ценности только при абсцедирующем мастите).