Клиника и диагностика флегмон кисти.

Диагностический алгоритм флегмон кисти:

- Тщательный сбор анамнеза (характер и давность первичной травмы или микротравмы, проводимое лечение, наличие сопутствующей патологии);

- Оценка результатов объективного осмотра ( вид пораженного пальца, изменение кожного покрова, локализация и выраженность болезненности при тотечной пальпации пуговчатым зондом, наличие патологической подвижности в суставе или костной крепитации и др.);

- Анализ данных рентгенографии мета поражения.

Топическая диагностика флегмон кисти основана в первую очередь на выявлении признаков воспалительных изменений в зоне пораженных клетчаточных пространств. Как правило, местные симптомы флегмон кисти сопровождает резкое ухудшение самочувствия пациентов. Боль становится насколько сильной, что не дает возможность заснуть, найти для пораженной конечности удобное положение. Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы. К местным признакам воспалительного процесса относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической реактивности и т.д.. Поэтому клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.

Флегмоны возвышения I пальца сопровождаются резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Большой палец слегка утолщен и согнут, движения в нем болезненны. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, сглаженность ладонной кожной складки – это характерные симптомы воспаления жировой клетчатки тенара. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с инфицированием последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной ладонной впадине.

Флегмоны гипотенара не сопровождаются явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации. Движения V пальца приводят к усилению боли. Отмечается отек тыла кисти по медиальному краю.

Комиссуральная флегмона локализуется в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области пястно- фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон – мозольные абсцессы, «намины». Воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных пространствах II- IV пальцев. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах. Разгибание их болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза. Возможно распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти. Кроме того, возможно вовлечение в воспалительный процесс сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости от гнойно- некротического очага. Распространении инфекции может происходить и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к основному очагу присоединяется воспаление срединного ладонного пространства.

Для флегмоны срединного ладонного пространства характерны напряжение и болезненность ладонной поверхности кисти с отеком тыльной стороны. Пальцы слегка согнуты, движения в них, особенно разгибание, резко болезненны. При этом виде флегмон гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев – подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства. Гнойный процесс между фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей приводит к формированию подсухожильной флегмоны. Клинически очень трудно дифференцировать эти заболевания. О локализации гнойного экссудата и его распространении можно правильно судить лишь во время оперативного вмешательства. Поэтому целесообразнее называть гнойно-воспалительные очаги в центральной части ладони флегмонами срединного ладонного пространства. Воспалительный процесс указанной локализации сопровождается повышением температуры тела, головными болями, изменениями периферической белой крови. Центральная часть ладони выбухает. Кожа со сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные страдают от сильной боли. Значительно выражен отек тыла кисти; II – V пальцы согнуты в межфаланговых суставах. Попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли. Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тенара, а также распространением накопившегося гноя по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

Перекрестная, или U- образная, флегмона является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Она представляет собой совместное поражение синовиальных сумок ладони – локтевой и лучевой. Заболевание является следствием (осложнением) гнойного тендовагинита I или V пальца. При способствующих инфекции условиях происходит распространение гнойного экссудата на синовиальную сумку лучевой или локтевой стороны кисти. Слабые неспецифические иммунобиологические возможности организма, запоздалое, нерациональное лечение способствует генерализации инфекции и переходу ее с проксимальной части ладони на противоположную сторону. Возникает гнойное воспаление обеих синовиальных сумок. Прорыв и быстрое распространение гноя облегчаются в случаях прямого сообщения сумок в пястном канале. Клинические наблюдения показывают, что чаще причиной перекрестных флегмон является лучевой тенобурсит.

U – образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышенной температурой тела, головной болью, слабостью. Кисть отечна, сине-багрового цвета, пальпация ее крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка к пассивному разгибанию значительно усиливает боль. Пальпаторно выявляется наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова появляется разлитая болезненность и отек в дистальной части предплечья. Опасность U – образных флегмон заключается и в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клеточные пространства кисти: срединное ладонное пространство при прорыве гноя из локтевой или лучевой синовиальных сумок, щель тенара или гипотенара при гнойных тенобурситах I или V пальцев. В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно-некротический очаг. Создается реальная угроза генерализации воспалительного процесса за пределами первичного очага. Даже при самом благоприятном течении U – образных флегмон, в отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной.

Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти относится к числу более легких форм гнойного воспаления жировой клетчатки кисти. Отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате попадания инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. В сравнении с предыдущим видом воспаления проявления подапоневротической флегмоны носят более четкий характер. Определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. В ряде случаев гнойные поражения тыла кисти могут носить вторичный характер, в связи с тем, что лимфатические сосуды ладонной поверхности кисти несут лимфу на тыл кисти. Поэтому при гнойных поражениях тыла кисти возможен занос инфекции на ее тыл. А также, продвижение гнойного экссудата с ладони на тыл кисти может происходить по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кисти, который сопровождает воспалительные явления ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи и появляется разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.

Фурункул и карбункул кисти. На тыльной поверхности кисти и пальцев имеется значительное количество волосяных луковиц, поэтому на кисти возможно развитие фурункула или карбункула. Принципиального различия в возникновении, развитии и течении фурункула ( карбункула) кисти и воспалении волосяных луковиц любой другой локализации нет. Отек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации тыльной поверхности кисти или пальцев, наличие некротического содержимого являются симптомами фурункула. При карбункуле указанные симптомы выражены более резко, имеется несколько некротических стержней, в большей степени страдает общее стояние больного, нередко выражены явления интоксикации ( головная боль, слабость повышенная температура тела), регионарный лимфаденит и лимфангоит.