Хирургическое лечение.

Предоперационная подготовка включает в себя мытье пораженной кисти теплой водой с мылом. За 30-40 мин. до операции необходимо ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия, что ограничивает распространение инфекции и способствует более гладкому течению послеоперационного периода.

Показания. Постановка диагноза острого гнойного заболевания кисти – абсолютное показание к оперативному лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.

Методика хирургического лечения. Лечение гнойных заболеваний кисти состоит из определенных этапов, невыполнение которых осложнит течение воспалительного процесса. Для выполнения оперативных вмешательств на кисти методом выбора считают блокаду лучевого, локтевого и срединного нервов на уровне лучезапястного сустава. Обезболивание выполняют 1-2% раствором прокаина, 2% раствором лидокаина или 1,5% раствором тримекаина. Распространение воспалительного процесса проксимальнее зоны лучезапястного сустава исключает возможность применения данного метода, и в этих случаях хорошую анестезию достигают с помощью внутривенной регионарной анестезии под жгутом, аксиллярной анестезии или блокады по Куленкампфу. При известных противопоказаниях проводят общую анестезию.

Оперативное вмешательство больным с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти следует выполнять при полном обескровливании операционного поля, что позволяет определить границы некроза и дифференцировать анатомические структуры, ориентироваться в распространенности процесса, выполнять радикальную некрэктомию и сохранить важные анатомические образования. При распространении процесса на основную фалангу или кисть жгут накладывают на предплечье.

Выбор доступа к гнойному очагу – важный аспект оперативного лечения. Разрез кожи должен по возможности проходить по менее значимым « нерабочим» поверхностям пальцев и кисти. Скальпелем следует рассекать только кожу; все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют путем «раздвигания» тканей под контролем глаза. После эвакуации гноя и ревизии выполняют некрэктомию, полноценность которой в значительной мере зависит от опыта хирурга. Оставшиеся после некрэктомии даже незначительные участки нежизнеспособных тканей могут быть причиной затяжного течения заболевания и повторных операций. В то же время чрезмерный радикализм в такой сложной анатомической области, как кисть может нанести непоправимый анатомический и эстетический дефекты.

При операциях на кисти, также как и на пальцах, следует использовать глазные инструменты (скальпель, остроконечные ножницы). Это дает возможность производить адекватные разрезы, бережно относиться к жизнеспособным тканям, создает удобство манипулирования в ране, позволяет полностью удалить некротические ткани, обеспечить условия быстрого заживления раны и восстановления функции органа.

Оперативное лечение флегмоны кисти необходимо всегда оканчивать ее дренированием.

Основные этапы операции при вскрытии флегмоны кисти.

1. Задача сохранения функции кисти должна стоять перед хирургом с самого начала. Еще до выполнения разреза на кисти следует думать о том, в какой зоне и каким будет рубец, в какой степени он отразиться на функции кисти. Разрезы проводят с учетом линий Лангера, соответствующих естественным кожным складкам. Выполнение больших продольных разрезов недопустимо. Оперативные доступы должны быть по возможности короткими и щадящими. Скальпелем рассекают только кожу. Все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют с применением зажимов и крючков, что позволяет визуализировать и сохранить все важные в функциональном отношении структуры ( сосуды, нервы, сухожилия). Наличие ассистента при операции на кисти обязательно.

2. Следующий этап операции – тщательная некрэктомия, при которой гнойный очаг следует иссекать по типу первичной хирургической обработки. Во время выполнения некрэктомии сосуды и нервы фактически скелетируют. Пораженное сухожилие не резецируют, если имеется возможность удаления отдельных некротизированных волокон. Некрэктомия на костных и суставных структурах должна включать удаление лишь секвестрированных участков. Вмешательства на суставах при гнойных артритах или остеоартритах следует вести в послеоперационном периоде в режиме дистракции, что чаще всего обеспечивают тракцией модифицированной спицей Киршнера или с помощью специального устройства.

3. После некрэктомии и гемостаза каждое клетчаточное пространство дренируют отдельной перфорированной полихлорвиниловой трубочкой, которую фиксируют к коже отдельным швом. После вмешательства на суставх и сухожильных влагалищах указанные структуры требуют дополнительного дренирования. Раны обрабатывают антисептиком, вакуумируют и обрабатывают ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотика.

4. Выполнение радикальной некрэктомии и адекватного дренирования остаточной гнойной полости позволяет завершить операцию наложением первичных швов на рану. Ушивание ран выполняют атравматическими нитями 3\0 – 5\0. При тяжелом поражении кисти применение микроирригаторов и частичного ушивания ран дополняют наложением марлевых повязок, пропитанных мазью на гидрофильной основе.

5. При отсутствии возможности одномоментного ушивания кожного дефекта необходимо применить необходимый тип кожной пластики. В случаях обнаженного сухожилия или кости возможно использование несвободной кожной пластики по типу итальянской – перекрестной или лоскутом на сосудисто-нервной ножке. Гранулирующие дефекты предпочтительнее закрывать свободным расщепленным кожным трансплантатом. Все пластические операции выполняют после купирования острого гнойного воспаления, но возможно более ранние сроки.

6. Правильная иммобилизация с соблюдением мер профилактики мацерации кожи. Сроки иммобилизации оперированной кисти ограничиваются купированием острых воспалительных процессов (явлений).

7. В послеоперационном периоде наряду с регулярной санацией ран на перевязках проводят антибактериальную и противоспалительную терапию, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти ( после удаления дренажей и швов) способствует более полноценному восстановлению функции кисти.