Лечение.Препарат выбора — кетоконазол, также применяют амфотерицин В.

Профилактика.Не разработана.

18.4.5. Возбудитель криптококкоза (Cryptococcus neoformans)

Криптококкоз(син. торулез, европейский бластомикоз, болезнь Буссе—Бушке) — полос-трый или хронический диссеминированный микоз, обычно наблюдаемый у лип с выра­женным иммунодефицитом. Характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек по­лости носа и рта, крови, ЦНС.

Возбудитель криптококкоза — условно-па­тогенный дрожжеподобный гриб Cryptococcus neoformans (совершенная форма — Filobasidiella neoformans). Среди грибов рода Cryptococcus только два вида патогенны для человека и вызывают криптококкоз: С. neoformans (ос­новной возбудитель) и С. laurentii (отмечены спорадические заболевания).

Морфология.Гриб имеет форму круглых, реже овальных дрожжевых клеток размером 6-13 мкм (иногда до 20 мкм), которые окру­жены капсулой, размер которой может дости­гать 5—7 мкм, а порой превышает поперечник вегетативной клетки. Капсула состоит из кис­лого полисахарида, ее размеры напрямую за­висят от вирулентности штамма. Инвазивные формы представлены дрожжевыми клетками, окруженными большой капсулой, придаю­щей им значительные размеры (до 25 мкм).

Культуральные свойства.Неприхотлив к питательному субстрату и хорошо растет на обычных средах (Сабуро, сусло-агар, МПА), оптимальной является слабокислая или сла­бощелочная реакция среды. С. neoformans одинаково хорошо растет как при темпера­туре 25 °С, так и при 37 "С, в то время как сапрофитные криптококки не способны размножаться при 37 °С. Образует типичные блестящие сочные колонии, опосредованные наличием полисахаридной капсулы. На агаре Сабуро может формировать блестящие кре-мово-коричневые колонии.

Биохимическая активность.Низкая: инерт­ны к сахарам, не утилизируют нитраты, про­являют уреазную активность. В качестве ис­точника углерода могут использовать глюкозу, галактозу, мальтозу и сахарозу.

Антигенная структура. Поструктуре капсу-лярных полисахаридных АГ выделяют четы­ре серовара: А, В, С, D; среди возбудителей доминируют серовары А и D; серовары В и С вызывают спорадические поражения в тропи­ках и субтропиках.

Факторы патогенности.Капсула, защища­ющая возбудитель от действия фагоцитов и гуморальных защитных факторов, неспе­цифически активирующая субпопуляцию Т-супрессоров и индуцирующая расщепление компонентов комплемента и сывороточных опсонинов. Как возможный фактор патоген-

ности рассматривается фермент фенолокси-даза, секретируемый грибом.

Устойчивость.Хорошо сохраняются в почве; чувствительны к амфотерицину В и флукона-золу, а также к действию обычно применяе­мых антисептиков и дезинфектантов.

Эпидемиология.Источник инфекции — почва. Гриб выделен из почвы, гнезд голубей и помета этих птиц, из фруктовых соков, молока, масла. Механизм передачи — аэ­рогенный, путь — воздушно-пылевой. Из почвы, где гриб при недостатке влаги имеет малые размеры (2—3 мкм), с пылью он попа­дает в легкие. Первичные очаги поражения локализованы в легких, хотя нельзя исклю­чить возможность внедрения гриба в кожу и слизистые оболочки при пищевом и кон­тактном путях передачи. Восприимчивость населения — низкая, зависит от состояния клеточного иммунитета. Заболевания носят спорадический характер, среди заболевших превалируют мужчины. Описаны группо­вые заболевания, связанные с вдыханием инфицированной пыли при работе в ста­рых строениях, загрязненных пометом го­лубей. Больной не заразен для окружающих. Основные состояния, предрасполагающие к развитию заболевания, — СПИД, лейкозы, болезнь Ходжкина, нарушения обменных процессов, состояния после транспланта­ции органов и длительного приема иммуно-депрессантов.

Патогенез и клиника.Криптококки формируют первичный очаг воспаления в легких с вовлечением регионарных лимфатических узлов. В большинстве случаев процесс заканчивается спонтанным излече­нием, однако возможно диссеминирование грибов из первичного очага в легких. Воспалительный ответ варьирует в зависимости от иммунного статуса па­циента, и в первую очередь от состояния клеточного иммунитета. Группу риска по диссеминированию об­разуют лица с нарушением функций Т-лимфоцитов. В элиминации возбудителя основную роль играют цитотоксические реакции, в меньшей мере — гумо­ральные реакции.

Инкубационный период— месяцы и годы. Основные клинические формы заболевания составляют менин-геальные поражения, имеющие характерные призна­ки (до 80 % криптококковых менингитов наблюдают у больных со СПИДом).

Первичный криптококкоз часто протекает либо бессимптомно, либо его проявления незначительны и не требуют медицинской помощи. Случаи выявления первичных форм чрезвычайно редки. Значительно ре­же наблюдают первичные поражения кожи. Основную клинически диагностируемую форму заболевания со­ставляет криптококковый менингит. Для поражений характерны медленное развитие и отсутствие специ­фических признаков в начальной стадии. Типичны перемежающиеся головные боли (возрастающие по интенсивности), головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость. В динамике заболевания (через недели или месяцы после начала) наблюдают нарушения сознания. Клиническая картина включает типичные признаки менингита — высокую темпера­туру тела и ригидность затылочных мышц. Возможны эпиллептоидные припадки, отек диска зрительного нерва и симптоматика поражений черепных нервов. Более чем у 50 % пациентов наблюдают остаточные неврологические расстройства.

Иммунитет.Клеточный, антитела и комп­лемент не обеспечивают резистентности ор­ганизма к возбудителю. Наличие у больных антител при отрицательной ГЗТ на антиге­ны гриба является плохим прогностическим признаком. Как правило, у больного имеется клеточный иммунодефицит.

Микробиологическая диагностика.Материа­лом для исследования служат мокрота, гной, соскобы язв, цереброспинальная жидкость, моча, кости, биоптаты тканей.

Применяют микроскопический, микологи­ческий, биологический, серологический методы диагностики.

В нативных препаратах возбудитель, ок­руженный слизистой желтоватой капсулой, имеет вид округлых или яйцевидных клеток размером 2x5/10x20 мкм. Грибы легко обна­ружить во влажных мазках спинномозговой жидкости, окрашенных тушью. Для выявле­ния капсулы готовят тушевые препараты или окрашивают их по Бури—Гинсу. Для выявле­ния С. neoformans в гистопатологических пре­паратах их окрашивают муцикармином.

Для выделения чистой культуры исследу­емый материал засевают на сахарный агар, среду Сабуро, пивное сусло с добавлением антибиотиков.

Посевы патологического материала ин­кубируют при 37 °С, колонии формируются

через 2—3 недели. На плотных средах обра­зуются колонии от беловато-желтоватого до темно-коричневого цвета, сметанообразной консистенции; на морковно-картофельном агаре колонии гриба имеют темно-корич­невую или бурую окраску. Идентификация С. neoformans проводится с учетом образова­ния уреазы на среде Христеансена и неспо­собности усваивать лактозу и неорганический азот, вирулентности, роста при 37 °С.

Биопробу ставят на мышах, которых внут-рибрюшинно или интракранеально заража­ют кровью, осадком мочи или экссудатом от больного. Через 2—4 недели животных заби­вают, вскрывают и засевают на среды с ан­тибиотиками гомогенат печени, селезенки и головного мозга. Выделенные культуры гриба идентифицируют по культуральным, морфо­логическим и ферментативным свойствам.

В сыворотке больных агглютинины, преци-петины, комплементсвязывающие антитела обнаруживаются в невысоких титрах и непос­тоянно. Титры антител в РСК редко составля­ют 1:16 и — как исключение — 1:40. Появление антител и увеличение их титра служат бла­гоприятным прогностическим признаком. Абсолютное диагностическое значение имеет выявление в реакции латекс-агглютинации циркулирующего антигена, при этом титры реакции порой составляют 1:1280 и более.

Лечение.Амфотерицин В, флуконазол.

Профилактика.Специфическая профилак­тика не разработана.

18.4.6. Возбудители адиаспиромикоза (Emmonsia crescens, E. parva)

Адиаспиромикоз (син. гапломикоз) — хро­нический микоз, характеризующийся пре­имущественным поражением легких.

Морфология.Диморфные грибы, микро­скопическая картина мицелиальной фазы идентична. Мицелий редко септированный, микроконидии (алейрии) размером 2-4, иногда 5—6 мкм формируются на кониди-еносцах одиночно или в виде коротких це­почек. Возможно прикрепление алейрии или их скоплений (кластов) к мицелию без конидиеносцев. В организме развивается

тканевая форма гриба адиаспора (т. е. неде-лящаяся). Адиаспоры Е. crescens бывают диа­метром 700 мкм и являются многоядерными, а Е. parva — диаметром 40 мкм при одном ядре.

Культуральные свойства.Нетребовательны к питательному субстрату, хорошо растут на простых питательных средах. Растут в широ­ком интервале температуры — от 4 до 30 °С и рН среды.

Антигенная структураи факторы патогеннос-ти.Изучены мало.

Устойчивость.Способны расти при низ­ких температурах; чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезин-фектантов, а также к антибиотикам.

Эпидемиология.Экологическая ниша — поч­ва. Адиаспиромикоз — сапроноз. Источник возбудителя инфекции — почва. Больной че­ловек не опасен для окружающих; гибель ин­фицированных животных может приводить к формированию дополнительных очагов раз­множения грибов в почве. Механизм переда­чи — аэрогенный, путь — воздушно-пылевой. Восприимчивость населения — всеобщая.

Патогенез. Вестественных условиях инфици­рование осуществляется алейриями, которые из-за малых размеров способны проникать в дыха­тельную систему вплоть до альвеол. Вдыхаемые алейрии оседают в мелких бронхах и альвеолах, вызывая минимальную тканевую реакцию (ре­акция на инородное тело). Алейрии трансфор­мируются в адиаспоры, которые, увеличиваясь в размерах, вызывают разрастание соединительной ткани. Тяжесть заболевания зависит от массив­ности обсеменения легких: выраженность фиброза обуславливает степень сердечно-легочной недо­статочности. Кроме легких, возбудитель может проникать в поврежденные ткани при загрязнении ран почвой.

Клиника.Инкубационный период не установлен. При формировании единичных адиаспор (солитар-ный тип) инфекция протекает бессимптомно; мас­сивное попадание алейрии приводит к диссемини-рованным поражениям. Заболевание в таких случаях может протекать по типу бронхопневмонии неясной этиологии, туберкулеза, аллергического альвеоли-та, гемосидероза, ретикулеза, саркоидоза с явлени­ями легочной недостаточности и субфебрилитета. Патогномоничная симптоматика отсутствует.

Иммунитет. Клеточный, но его напряжен­ность и длительность не изучены.

Микробиологическая диагностика.Спаян­ность адиаспор с легочной тканью, отсутствие альтернативных изменений исключают воз­можность их попадания в мокроту и получение культуры возбудителя. Единственный способ диагностики — гистологическое и культураль-ное исследование биопсированной ткани.

Лечение.Сульфаниламиды, амфотерицин В, нистатин.

Профилактика.Не разработана.