Лечение.Препарат выбора — кетоконазол. Для лечения неясных и быстро прогрессиру­ющих форм применяют амфотерицин В.

Профилактика.Не разработана.

18.4.3. Возбудитель кокцидиоидоза (Coccidioides immitis)

Кокцидиоидоз — эндемичный системный микоз с преимущественным поражением дыхательных путей.

Морфология.Диморфный гриб; в естествен­ных условиях и культивировании при комнат­ной температуре (20—22 °С) растет в виде ми­целиальной фазы. Мицелий септированный, шириной 2—4 мкм, лишен микроконидий. По мере роста культуры цитоплазматическое содержимое концентрируется, мицелиальная трубка в области септ запустевает, затем кле­точная стенка мицелия разрывается и мице­лиальная нить распадается на артроспоры шириной 1,5—2,3 мкм и длиной 1,5—15,0 мкм. Фрагментация наблюдается на 10—12-е сутки кул ьтивирования.

Культуральные свойства.Не требователен к питательным средам; на среде Сабуро обра­зует при комнатной температуре разнообраз­ные колонии белого, серого или коричневого цвета.

Антигенная структура.При росте на жидкой среде в течение 3 суток мицелиальная форма продуцирует экзоантигены HS, F, HL, кото­рые можно определить с помощью иммуно-диффузии в геле.

Факторы патогенности.Вирулентность свя­зана с интенсивностью образования артро-спор; снижение артроспорообразования у му­зейных штаммов сопровождается падением их вирулентности.

Устойчивость.Артроспоры гриба обладают высокой устойчивостью к факторам внешней среды; чувствительны к антибиотикам (ам-фотерицину В, кетоконазолу, миконазолу), а также к действию обычно применяемых анти­септиков и дезинфектантов.

Эпидемиология.Экологической нишей гриба явля­ется почва эндемичных зон (западные и юго-запад­ные штаты США, Центральная и Южная Америка). Гриб преимущественно выявляется в зонах пустынь и полупустынь, но встречается также в тропичес­ких зонах и прибрежных лесных массивах (Северная Калифорния). Почва является естественной средой обитания гриба, вовлечение в его жизненный цикл организма человека и животных — случайный мо­мент и не является условием сохранения возбудителя как биологического вида.

Кокцидиоидоз — сапроноз. Источником возбудителя инфекции является почва энде­мичных зон, в которой в течение влажного периода года идет интенсивный рост гри­ба, а с наступлением сухого сезона мице-

лий распадается на артроспоры, являющиеся единственным инфицирующим элементом. Больной человек не заразен для окружающих. Механизм передачи — аэрогенный и кон­тактный, путь — воздушно-пылевой. Любое соприкосновение с зараженной почвой в эпи-демичных зонах может приводить к зараже­нию. Восприимчивость населения — всеоб­щая, для возникновения болезни достаточно аспирации 10 артроспор. Наибольшему риску заражения подвержены лица с различными иммунодефицитами.

Патогенез.После заражения артроспоры в орга­низме хозяина трансформируются в тканевую фор­му — сферулу. Сферулы представляют собой округ­лые образования размером 20—90, реже — 200 мкм с мощной двухконтурной клеточной стенкой шириной до 5 мкм. При разрыве клеточной стенки сферул со­держащиеся в них эндоспоры распространяются по организму, что обеспечивает диссеминацию возбуди­теля и формирование вторичных очагов. Развивается ГЗТ. Вторичный кокцидиоидоз развивается у лиц со сниженным клеточным иммунитетом на антигены возбудителя. Подобный Т-клеточный иммунодефи­цит служит причиной развития тяжелой пневмонии с последующим распространением гриба по организму из первичного очага воспаления.

Клиника.Инкубационный период 1—6 недель. Клиническая картина неспецифическая и определя­ется характером пораженных грибами органов. Для вторичного генерализованного кокцидиоидоза ха­рактерна триада признаков:

1) хроническое течение: ремиссии сменяются обос­трениями в течение десятилетий;

2) наличие фистулезных ходов, открывающихся на поверхности тела, нередко удаленных от очага гной­ного воспаления;

3) наличие сферул в патологическом материале.
Иммунитет. Клеточный.

Основную роль играют Т-эффекторы, в том числе и Т-эффекторы ГЗТ, которые накапливаются на 2—3-й неделе заболевания. Фагоцитоз незавершенный, фагоциты не способны защитить организм на стадии проникновения возбудителя. Антитела и комплемент не играют роли в защите организма; напротив, на­личие антител при отрицательной ГЗТ на антигены гриба является плохим прогностическим признаком.

Микробиологическая диагностика.Материа­лом для исследования служат гной, мокрота, кровь, ликвор, биопсийный материал.

Применяют микроскопический, микологичес­кий, биологический, серологический и аллерголо-гический методы диагностики.

Микроскопическое исследование нативных и окрашенных по Мак—Манусу или Граму— Вейгеру препаратов позволяет обнаружить тка­невую фазу гриба — сферулу (шаровидные с двухконтурной оболочкой образования, напол­ненные мелкими округлыми эндоспорами).

Несмотря на характерную морфологию сферулы, возможны артефакты: макрофаги, содержащие фагоцитированные минеральные частицы («пылевые» клетки), а также скопле­ния детрита гранулоцитов могут имитировать сферические структуры, трудноотличимые от тканевой фазы возбудителя. Диагностика, основанная лишь на поиске сферул, ведет к ложноположительным результатам. Простой способ, позволяющий исключить артефакты, заключается в проращивании сферул: пато­логический материал смешивают в равных объемах с дистиллированной водой, гото­вят препарат методом «раздавленной капли», покровное стекло герметизируют парафином и инкубируют при 37 °С. Истинная сферула через 4—6 ч порастает нитями мицелия, исхо­дящими из эндоспор.

Микологическое исследование проводят с соблюдением особого режима. На плотных питательных средах кокцидиококки образу­ют при температуре 37 °С колонии кожистой консистенции, врастающие в субстрат; при температуре 25 °С развивается мицелиальная форма гриба.

Мицелий септирован, хламидоспоры круп­ные, расположены на концах и по бокам ми­целия. Типичные артроспоры формируются на 10—12-й день инкубации.

Биологическое исследование проводят на хо­мяках и самцах морской свинки. Заражение экспериментальных животных интратестику-лярно и интраперитонеально приводит к раз­витию тканевых форм гриба — сферул.

Для серодиагностики используют РА, РП, РСК, РНГА, РИФ. РП становится положи­тельной у 53 % больных на 1-й неделе и у 91 % больных на 2-3-й неделе заболевания. Четкие диагностические титры РСК отсутс­твуют, поэтому в целях диагностики опреде­ляют 4-кратную сероконверсию. Динамика

РСК имеет также и прогностическое значе­ние: увеличение ее титра свидетельствует о генерализации процесса.

Внутрикожная аллергическая проба с кокци-диоидином имеет диагностическое значение лишь у лиц, у которых она в начале заболева­ния была отрицательной; в иных случаях эта проба может служить показателем инфици­рованности и используется для определения границ эндемичной зоны.

Лечение.Для лечения первичной инфекции применяют амфотерицин В. Вторичный гене­рализованный кокцидиоидоз лечат кетокано-золом, миконазолом.

Профилактика.Специфическая профилак­тика не разработана. Для предупреждения внутрилабораторных заражений все манипу­ляции с подозрительными культурами надо производить после предварительной их за­ливки стерильным физиологическим раство­ром, что исключает распыление артроспор.

18.4.4. Возбудитель паракокцидиоидоза (Paracoccidioides brasiliensis)

Паракокцидиоидоз (син. южно-амери­канский бластомикоз, синдром Лутца— Сплендоре—Алмейды) — хронический микоз, характеризующийся поражением легких, кожи, слизистых оболочек ротовой полости и носа с развитием у некоторых больных диссеминированной формы забо­левания.

Морфология.Диморфный гриб, формирую­щий при температуре 37 °С дрожжевую фазу, а при 20—30 °С — мицелиальную. Дрожжевые клетки — крупных размеров (10-60 мкм) с множественными почками диаметром 2— 10 мкм. Мицелий гриба тонкий септирован-ный, образует хламидоспоры. Микроконидии размером 2—3 мкм.

Культуральные свойства.Гриб неприхотлив к питательному субстрату, активно размножа­ется в стерильной почве, частичках овощей, воде. На естественных субстратах (дрожжевой экстракт, почвенная вытяжка) наблюдается интенсивная споруляция.

Биохимическая активность.При культиви­ровании дрожжевых клеток в питательной

среде накапливается фунгицидный метабо­лит, близкий по химической структуре к фе­нолу и бензойной кислоте, вызывающий де­натурацию белка.

Антигенная структура.При росте на жидкой среде в течение 3 суток мицелиальная форма продуцирует экзоантигены 1, 2, 3, которые можно определить с помощью иммунодиф-фузии в геле.

Факторы патогенности.Микроконидии.

Устойчивость.Дрожжевая фаза малоустой­чива во внешней среде. Мицелий устойчив к изменениям рН, температурным колебани­ям и высушиванию. Чрезвычайно чувстви­телен к антагонистическому действию нор­мальной микрофлоры окружающей среды. Чувствителен к кетоконазолу и амфотерици-ну В, а также к действию обычно применяе­мых антисептиков и дезинфектантов.

Эпидемиология.Паракокцидиоидоз — сап-роноз; естественной средой обитания являет­ся почва эндемичных зон (Южная Америка, Мексика и др.). Источник возбудителя инфек­ции — почва эндемичных зон. Механизм пере­дачи — аэрогенный, путь — воздушно-пыле­вой. Восприимчивость населения неизвестна, среди заболевших преобладают сельские жите­ли. Больные не заразны для окружающих.

Патогенез и клиника.Заражение осуществляется микроконидиями. Локализация очагов поражения — на коже и слизистой оболочке ротовой полости, носа и в легких. Кожные поражения носят язвенный или веррукозный характер, в пределах которых череду­ются участки нагноения и рубцевания. При диссе-минации поражаются кости, надпочечники, печень, мозг, кожа и слизистые оболочки. У всех больных в воспалительный процесс вовлекается селезенка.

Болезньописанатолькоучеловека. Инкубационный период — от одного до нескольких месяцев. У боль­шинства больных образуются язвы на слизистой оболочке ротовой полости или носа, отличающиеся безболезненностью. Обычно очаги множественные, реже встречаются единичные пустулезные поражения или подкожные абсцессы. Язвенные поражения кожи и слизистых оболочек сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов Легочные пора­жения сопровождаются кашлем, болями в грудной клетке, образованием инфильтратов, выявляемых рентгенографически.

Иммунитет.Клеточный, мало изучен.

Микробиологическая диагностика.Материа­лом для исследования служит гной, ликвор, мокрота, моча, пунктат лимфатических узлов.

Применяют микроскопический, микологичес­кий, биологический, серологический и аллерголо-гический методы диагностики.

При микроскопическом исследовании изу­чают нативные или окрашенные по Граму, Романовскому—Гимзе и другими методами маз­ки из исследуемого материала. Клетки гриба крупные, имеют круглую или эллипсоидную форму и толстые стенки. Материнская клетка окружена мелкими дочерними почками и имеет вид короны. Аналогичные клетки выявляются и в тканевых срезах. Морфология дрожжевой фазы настолько характерна, что при выявлении таких клеток гриба диагноз не вызывает сомнений.

Для выделения чистой культуры материал сеют на питательные среды с углеводами, кровяной и сывороточный агар, которые инкубируют при температуре 25—30 °С и 37 °С для получения со­ответственно мицелиальных и дрожжевых коло­ний. Возбудитель растет медленно, образуя через 3 недели колонии, напоминающие дрожжевые.

Биопробу ставят на мышах или морских свинках, заражая их внутрибрюшинно иссле­дуемым материалом и выделяя чистую культу­ру из их внутренних органов.

При серологическом исследовании определя­ют антитела в сыворотке больных в РП или РСК, особенно на поздних сроках болезни. Диагностическое значение имеют РП и РСК в титре 1:16 и более с паракокцидиоидином.

Аллергическая проба ставится с аллергеном из тканевой формы гриба.