Суставной панариций

Суставным панарицием называется гнойное воспаление межфалангового или пястно-фалангового суставов. Возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель, тем самым создаются условия для развития инфекции и прогрессирования патологического процесса. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в пораженном суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отек и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых частей суставных поверхностей.

В первой стадии суставного панариция показаны через день пункция сустава с эвакуацией его содержимого и введение в полость сустава антибиотиков. Обязательна тщательная иммобилизация. При наличии в суставе гноя делают артротомию. Сустав вскрывают двумя параллельными разрезами и промывают антибиотиками. В подкожную клетчатку для предупреждения склеивания вводят резиновую полоску.

Во второй стадии заболевания, когда рентгенологически определяется разрушение суставных поверхностей, делают их резекцию. При суставных панарициях I пальца очень важно сохранить подвижность пальца.

Пандактилит

Это гнойное воспаление всех тканей пальца. Клиническая картина заболевания складывается из совокупности всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией (головная боль, повышение температуры тела), регионарным лимфаденитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. В периферической крови выражены изменения, характерные для острого гнойного воспаления.

Причиной пандактилита является высоковирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результате ранения. Боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер. Отечный палец приобретает сине-багровый цвет. Воспалительный

Основные компоненты лечения острого гематогенного остеомиелита!

омертвевшие сухожилия. Палец принимает неправильную, уродливую форму. Он увеличен в объеме, отечен, кожа его становится цианотичной, движения отсутствуют.

Нерациональная терапия при наличии вирулентной инфекции создает условия для распространения воспалительного процесса на кисть. Состояние больных ухудшается: повышается температура тела, возникает боль в кисти, отек и гиперемия тканей увеличиваются и распространяются в проксимальном направлении. Только немедленное оперативное вмешательство с последующей активной, целенаправленной и комплексной терапией может остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса. Лечение пандактилита только оперативное. Хирургическое вмешательство заключается в удалении пальца.

Для панариция характерны две стадии воспалительного процесса: серозно-инфильтративная и гнойная. При переходе серозно-инфильтратйвной стадии в гнойную возникают основные диагностические признаки:

1) пульсирующая распирающая боль;

2) в центре очага незначительное побеление кожи на фоне ее распространенной гиперемии;

3) флюктуация над гнойником.

При лечении панариция соблюдаются общие принципы: 1) ранняя иммобилизация; 2) лечение антибиотиками; 3) вскрытие гнойного очага; 4) при вскрытии гнойного очага применяются основные методы анестезии: а) по Лукашевичу-Оберсту; б) проводниково-инфильтрационная по Е.В. Усольцевой; в) общее обезболивание.

К оперативным доступам для вскрытия панариция предъявляются такие требования:

1. Учет топографо-анатомических особенностей:

а) направление крупных сосудов, нервов;

б) расположение сухожилий,

2. Обеспечение адекватности санации и дренирования гнойника.

3. Обеспечение сохранности функций пальцев.

При лечении гнойных заболеваний пальцев применяются боковые и клюшкообразные разрезы.

Основные направления медикаментозного лечения:

1) антибиотикотерапия;

2) дезинтоксикационная терапия;

3) повышение резистентности организма;

4) предупреждение вторичного инфицирования (серопрофилактика по показаниям).

Основные направления местного медикаментозного лечения:

1) применение антисептиков;

2) ферментативная терапия;

3) создание высоких местных концентраций антибиотиков;

4) применение гиперосмолярных растворов;

5) применение средств, стимулирующих заживление очищенных ран.

При лечении панариция возможны диагностические и тактические ошибки:

1) в установлении правильного диагноза, стадии процесса и его распространенности;

2) в определении сроков оперативного лечения;

3) в выборе объема операции;

4) в выборе способов анестезии;

5) из-за отсутствия комплексного подхода к ведению послеоперационного периода;

6) из-за недоучета сопутствующей патологии.

При лечении панариция в послеоперационном периоде наблюдаются следующие ошибки:

1) применение марлевых "турунд" для дренирования;

2) ведение послеоперационных ран без учета фаз раневого процесса;

3) недостаточная иммобилизация конечностей;

4) ошибки антибиотикотерапии:

а) применение малых и неоправданно высоких доз препаратов;

б) назначение антибиотиков без учета чувствительности к ним микробной флоры;

в) применение комбинации антибиотиков без учета взаимодействия их между собой;

г) недоучет противопоказаний к антибиотикотерапии;

5) ошибки реабилитации.

Основные направления в профилактике панариция:

а) профилактика микротравматизма (соблюдение правил техники безопасности);

б) предупреждение развития инфекции при микротравме (оказание первой медицинской помощи в первые часы микротравмы пальца).

ФЛЕГМОНЫ КИСТИ

Флегмоны кисти (греч. phlegmone) – это острое гнойное воспаление клетчаточных пространств кисти.

Возбудители. За последние годы под мощным селективным воздействием антибактериальных препаратов произошли значительные изменения в структуре острых гнойных заболеваний кисти. На первое место вышли стафилококки и грамотрицательные бактерии, принадлежащие к семейству Enterobatericeae или к обширной группе так называемых неферментирующих грамотрицательных бактерий. Золотистый стафилококк доминирует в 69-90% случаев ( реже- в монокультуре, чаще- в ассоциациях). В ассоциацию кроме золотистого (aureus) стафилококка входят : Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Pneumococcus, Gonococcus, Salmonella thyphosa. У части больных гнойный процесс на кисти переходит в анаэробную неклостридиальную флегмону верхней конечности; выделяют следующие клинически важные группы неклостридиальных анаэробов : анаэробные неспорообразующие грамотрицательные палочки ( Bacteroides et Fusobacterium), анаэробные грамположительные кокки ( Peptococcus et Peptostreptococcus), и грамположительные неспорообразующие палочки ( Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium). К основным причинам возникновения флегмон кисти относят травмы, микротравмы, образование ран от укусов или ушибов от зубов (для последних характерна анаэробная и гнилостная инфекция).

Особенности анатомического строения кисти. Развитие различных по глубине и локализации гнойных процессов на кисти определяется сложностью ее строения. При этом есть значительные отличия в строении кожи ладонной и тыльной ее поверхности. Кожа ладонной поверхности имеет выраженный эпидермис, обусловленный толстым роговым слоем. Подкожная жировая клетчатка состоит из множества жировых долек, разделенных между собой соединительнотканными прослойками. На кисти фиброзные тяжи от дермы распространяются вглубь к ладонному апоневрозу. Такая фиксация дермы с ладонным апоневрозом ограничивает подвижность мягких тканей ладонной поверхности. При возникновении воспаления соединительнотканные перегородки препятствуют развитию отека, но способствуют распространению гнойного экссудата в глубину. При этом отсутствует возможность увеличения объема тканей, а давление в каждой ячейке резко возрастает, микроциркуляция и кровоснабжение этой зоны резко снижается, что приводит к возникновению асептического некроза с последующим инфицированием и распространением гнойно-деструктивного процесса. В коже ладонной поверхности кисти отсутствуют пигментообразующие клетки, волосы и сальные железы, что исключает возможность образования фурункулов и карбункулов.

Кожа на тыльной поверхности кисти тоньше, подкожный жировой слой более рыхлый, богат лимфатическими и венозными сосудами. Она содержит все производные, что определяет возможность развития здесь фурункулов и карбункулов. Она не связана с подлежащими тканями соединительнотканными перемычками, поэтому она подвижна, и имеется возможность развития отека мягких тканей, и распространения воспалительного процесса по поверхности, а не вглубь тканей. Кожа и подкожная клетчатка содержат анастомозирующие между собой поверхностную и глубокую лимфатические системы, что способствует быстрому распространению инфекции.

Кровоснабжение кисти осуществляют сосуды поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также тыльная запястная ветвь лучевой артерии. Движения пальцев и кисти обеспечивают 39 различных мышц. Межмышечные и межфасциальные пространства кисти заполнены жировой клетчаткой, разделенной фасциями на различные фасциально-клетчаточные пространства. Гнойно-воспалительный процесс в каком-либо из них и называют флегмоной клетчаточного пространства.

На ладони выделяют три фасциально-клетчаточных пространства, ограниченных ладонными апоневрозами и двумя фасциями:

- Снаружи, по лучевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения первого пальца – ложе или щель тенара (thenar), внутренняя граница которого на поверхности ладони очерчена складкой тенара;

- Внутри, по локтевому краю, расположено клетчаточное пространство мышц возвышения пятого пальца – ложе или щель гипотенара (hypothenar), отграниченная и не сообщающаяся с соседними образованиями на ладони;

- В центре ладони – срединное ладонное пространство, которое тонкая фасциальная пластинка, покрывающая сухожилия сгибателей пальцев, делит на поверхностное (надсухожильное) и глубокое (подсухожильное).

Дистальнее поперечной ладонной складки находятся пястно-фаланговые суставы и основания костей основных фаланг. По ладонной поверхности от этих костно-суставных образований в своих влагалищах лежат сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев. Проксимальные отделы влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища I и V пальцев непосредственно переходят в лучевую и локтевую синовиальные сумки. По бокам от пястно-фаланговых сочленений расположены межпальцевые промежутки, в которых находятся сухожилия межкостных мышц, червеобразные мышцы, сосуды и нервы пальцев. Через каналы червеобразных мышц сообщаются клетчатка срединного ладонного пространства, межпальцевых промежутков и тыльного подкожного пространства. Распространение гнойного процесса с клетчаточных пространств ладони на предплечье возможно по локтевой и лучевой синовиальным сумкам, а также через канал запястья.

Клетчаточное пространство Пирогова-Пароны расположено в дистальной части предплечья между сухожилиями сгибателей и квадратным пронатором.

По данным В.В. Кованова и А.А. Травина (1965), имеется шесть синовиальных влагалищ тыла кисти. В первом проходят сухожилия длинной отводящей и короткой разгибающей I палец мышц, во втором – короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, в третьем – сухожилия длинного разгибателя I пальца, в четвертом – сухожилия разгибателя пальцев и сухожилие разгибателя II пальца, в пятом – сухожилия разгибателей V пальца, в шестом – сухожилие локтевого разгибателя кисти, в шестом – сухожилие локтевого разгибателя кисти.

Кровоснабжение кисти. Кровоснабжение кисти осуществляется двумя артериями –лучевой и локтевой, которые отдают ветви к тыльной и ладонной поверхности. На ладони артерии образуют две дуги – поверхностную и глубокую, которые анастомозируют между собой. От артериальных дуг отходят ветви к пальцам.

Поверхностная ладонная дуга arcus palmaris superficiales в 85,2% случаев образуется за счет локтевой артерии. Она распологается под ладонным апоневрозом в подкожной клетчатке. От дуги отходят к пальцам 3-4 общие ладонные пальцевые артерии ( aa. Digitales palmares communes ), которые на уровне головок пястных костей соединяются с пястными артериями глубокой ладонной дуги и затем делятся на две ветви – aa. Digitales Palmaris propriae, участвующие в кровоснабжении II – V пальцев. Локтевую сторону V пальца снабжает ветвь a. ulnares, отходящая несколько проксимальнее дуги.

Глубокая артериальная дуга, arcus Palmaris profundus, образована в основном за счет лучевой артерии. Она располагается на межкостных мышцах под сухожилиями сгибателей пальцев.Глубокая артериальная дуга находится несколько проксимальнее поверхностной. От глубокой дуги дистально отходят артериальные ветви ( aa. metacarpe palmares ), которые анастомозируют с обноименными артериями тыльной поверхности кисти. Глубокая ладонная дуга проецируется между thenar и hypotenar несколько ниже дистальной кожной складки запястья. Поверхностная ладонная дуга располагается на уровне средней трети пястных костей.

Лимфатическая система пальцев представлена в виде поверхностных и глубоких капилляров, которые, сливаясь, образуют лимфатические стволы. Последние идут по боковым поверхностям пальцев до межпальцевых промежутков и затем переходят на тыльную. Поверхность кисти. Отток лимфы с ладонной поверхности кисти осуществляется двойным путем – или непосредственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности предплечья в области лучезапястного сустава, или через лимфатические сосуды ладони, которые, прободая апоневроз, впадают в глубокую лимфатическую систему, а она в свою очередь вливается в лимфатические сосуды тыльной поверхности кисти. Такое направленное движение лимфы с учетом строения подкожной клетчатки кожи кисти (плотная, фиксированная – на ладони, рыхлая подвижная – на тыле) объясняет возникновение значительных отеков тыльной поверхности кисти при наличии воспалительного очага в области ладони.

Венозная система кисти. Вены кисти как поверхностные, так и глубокие связаны между собой большим количеством анастомозов. Поверхностные вены располагаются в основном на тыльной поверхности кисти и не сопутствуют артериальным ветвям. Глубокие вены идут совместно с глубокими артериями кисти. Венозные сплетения кисти имеют определенное значение при распространении воспалительного процесса. Они являются, наряду с лимфатическими сосудами и клетчаточными пространствами, путями продвижения инфекции.

Иннервация кисти. В иннервации кисти принимают участие все три ветви плечевого сплетения (plexus brahialis ): nn. medianus, ulnaris, radialis.

Тыльную сторону кисти иннервируют ветви лучевого и локтевого, ладонную – срединного и локтевого нервов.

Локтевой нерв в средней или нижней трети предплечья делится на тыльную и ладонную ветви. Тыльная ветвь проходит между локтевой костью и сухожилием локтевого сгибателя пальцев кисти и, огибая головку локтевой кости, переходит на тыльную поверхность кисти, где иннервирует V, IV пальцы и прилежащую к ним сторону III пальца. Ладонная ветвь делится на две части: поверхностную и глубокую; поверхностная иннервирует кожу гипотенара, m. palmaris brevis. Три конечные ветви поверхностной части нерва nn. digitales palmares proprii проходят из-под ладонного апоневроза через соответствующие комиссуральные отверстия к V пальцу, локтевой поверхности IV пальца и иннервируют кожу. Глубокая ладонная ветвь совместно с локтевой артерией проходит под ладонным апоневрозом между m. flexor et abductor digiti minimi, огибает крючок os hamatum, идет в сторону лучевой кости между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и межкостными мышцами. Отходящие от глубокой ветви нервы иннервируют мышцы тенара III – IV пальцев, червеобразные и межкостные мышцы, глубокую часть короткого сгибателя I пальца и мышцу, приводящую I палец.

Срединный нерв идет между поверхностным и глубоким сгибтелями пальцев. На кисть он проходит через запястный канал, идет под ладонным апоневрозом по передней поверхности сухожилий поверхностного сгибателя пальцев. Срединный нерв делится на nn. digitales palmares communes, от которых отходят nn. digitales palmares proprii и мышечные ветви. Собственные пальцевые и ладонные нервы иннервируют кожу ладонной поверхности I – III пальцев и лучевую поверхность IV пальца. Кроме того, от этих же нервов к средним и ногтевым фалангам II – IV пальцев отходят тыльные кожные веточки. Мышечные ветви иннервируют червеобразные мышцы, поверхностную часть m. flexor pollicis brevis, m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis. При оперативном лечении необходимо знать проекцию срединного нерва на кисти. Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Это так называемая « запретная зона», где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, и которая определяется между тремя условными линиями. Первая линия идет от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторая – от суставной щели, образованной первой пястной и большой многоугольной костью до третьего межпальцевого промежутка; третья – от первого пястно-фалангового сустава горизонтально к локтевой стороне ладони. Дистальное основание «запретной зоны» образует прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линией до второй так, чтобы углы между этой прямой и второй и третьей линиями были равны.

Лучевой нерв в области epicondylus lateralis humeri делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь проходит на тыльную поверхность кисти, где иннервирует кожу лучевого края кисти, I пальца до основания ногтевой пластинки, кожу II пальца и лучевого края III пальца до средней фаланги. Глубокая ветвь лучевого нерва делится на свои конечные ветви между поверхностными и глубокими мышцами задней поверхности предплечья. Мышечные ветви нерва иннервируют мышцы-разгибатели кисти и пальцев: mm. extentor carpi radialis brevis, extensor digitorum, extensor digitorum minimi, extensor carpi ulnaris, extensor pollicis brevis, extensor indicis, extensor pollicis longus, abductor pollicis longus.

Механизм развития флегмон кисти (или распространения гноя):

- прорыв слепых концов сухожильных влагалищ III и IV пальцев в срединное ладонное пространство и соответствующие им межпальцевые промежутки, а

- из межпальцевых промежутков по каналам червеобразных мышц в глубокие отделы ладони и на тыл кисти и наоборот;

- по сухожильным влагалищам первого и пятого пальцев на лучевую и локтевую синовиальные сумки;

- по протяжению, непосредственно с одного клетчаточного пространства (ладони или тыла кисти) на другие, а также далее на предплечье вследствие деструкции фасций и апоневрозов, формирующих эти анатомические образования.