Суставной синдром в практике ВОП. Остеопороз. Нарушение функции суставов

Суставным синдромом принято обозначать клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Клинические проявления поражения суставов неспецифичны и характеризуются болями, местными признаками воспаления (припухлость, местная гипертермия и гиперемия), нарушением функции, деформациями. Эти симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности патологического процесса и стадии заболевания.

Число заболеваний, при которых может встречаться суставной синдром в различных проявлениях, чрезвычайно велико (до 200 заболеваний и синдромов). В одних случаях поражение суставов является ведущим в клинической картине заболевания и определяет медико-социальный прогноз (ревматоидный артрит, остеоартроз). В других ситуациях суставной синдром является одним из проявлений некоторых заболеваний, маскируя их и затрудняя диагностику (острый вирусный гепатит в дебюте, неспецифический язвенный колит и др.). В каждом конкретном случае врач должен уметь оценить характер суставного синдрома (локализация, число пораженных суставов, течение, внесуставные проявления и др.) для определения направления диагностического поиска с целью установления причины поражения суставов и верификации нозологического диагноза. Диагностический поиск при суставном синдроме условно может быть представлен в виде нескольких, последовательно решаемых клинических задач.

На начальном этапе диагностического поиска необходимо убедиться в том, что имеющаяся симптоматика связана именно с суставной патологией, т.е. верифицировать поражение сустава. С этой целью следует исключить целый ряд синдромно-сходных заболеваний (синдромов), первично не связанных с артропатией. Например, боли внесуставного происхождения могут быть обусловлены первичным поражением периартикулярных тканей (мышечный, сухожильно-связочный аппарат), кожи, сосудов, периферических нервов, костных структур и другими факторами. К таким заболеваниям относятся: бурситы; тендовагиниты (теносиновит) и лигаментиты; фиброзиты; миозиты (миалгии); синдром карпального канала; фасциит; ревматическая полимиалгия; поражения кожи и подкожной клетчатки (целлюлит, рожистое воспаление, узловая эритема, флегмона мягких тканей); тромбофлебит; поражение костей (остеопороз, остеомаляция).

Необходимо иметь в виду, что симптоматика поражения сухожильно-связочного аппарата может наблюдаться и при некоторых истинно “суставных” ревматических заболеваниях (тендиниты и бурситы при синдроме Рейтера, миалгии при системной красной волчанке и др.). Однако в большинстве случаев поражения околосуставных тканей представляют собой самостоятельные заболевания дегенеративного или воспалительного характера, требующие соответствующего лечения. Эти заболевания составляют наиболее распространенную группу поражений опорно-двигательного аппарата (до 8%), особенно у женщин в возрасте 30-50 лет, занимающихся физическим трудом. Дифференциальный диагноз артритов и периартритов базируется в основном на клинической симптоматике, отсутствии рентгенологических признаков артрита или остеоартроза, а также лабораторных признаков воспаления. В отличие от артритов периартриты характеризуются болями только при определенных движениях, болезненными точками, ограниченной припухлостью, отсутствием местных признаков воспаления (гиперемия, местная гипертермия), ограничения пассивных движений (активные движения ограничиваются избирательно).

В процессе диагностического поиска практически важным является оценка течения и темпов развития суставного синдрома, который условно может быть квалифицирован как острый (до З мес), подострый (до 6 мес), затяжной (9 мес) и хронический (свыше 9 мес). Практически дифференциальная диагностика при суставном синдроме проводится в рамках острого (подострого) или хронического артрита. Для одних заболеваний типично острое воспаление суставов (острый подагрический артрит, ревматический полиартрит) с полным обратным развитием симптомов, в то время как при других суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом (ревматоидный артрит, остеоартроз).

Круг диагностического поиска определяется также локализацией суставного процесса, симметричностью и числом пораженных суставов. Суставной синдром может характеризоваться поражением одного сустава (моноартрит), двух или трех суставов (олигоартрит) и вовлекать более трех суставов (полиартрит). Острый моноартрит 1-го плюснефалангового сустава требует исключения подагры, артрит крестцово-подвздошного сочленения заставляет заподозрить анкилозирующий спондилоартрит или другие серонегативные артриты, а при хроническом моноартрите коленного сустава необходимо проводить дифференциальный диагноз с туберкулезным гонитом.

Наличие или отсутствие деформаций суставов (стойкие изменения формы) за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов, подвывихов свидетельствует о хронически протекающем процессе и наблюдается при определенных заболеваниях (ревматоидный артрит в далекозашедших стадиях, узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе).

Важным диагностическим признаком у больных суставным синдромом является наличие внесуставных проявлений, спектр которых достаточно обширен и разнообразен по своим клиническим проявлениям. Характер внесуставных проявлений определяется основным заболеванием и в ряде случаев может быть ключом к расшифровке суставного синдрома (тофусы при подагре, ревматоидные узелки при ревматоидном артрите, ириты и иридоциклиты при анкилозирующем спондилоартрите и т.д.).

1. Ревматоидный артрит (РА) - системное соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением суставов. Существуют диагностические критерии РА, к которым относятся:

артрит 3 суставов и более длительностью более 3 мес;

артрит суставов кисти;

симметричный артрит мелких суставов;

утренняя скованность (не менее 1 ч);

ревматоидные узелки;

ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше);

рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосуставной остеопороз).

Для постановки диагноза достаточно 4 из 7 критериев.

Суставной синдром при РА может встречаться в различных клинических вариантах. Наиболее часто наблюдается полиартрит (обычно симметричный) с поражением суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюснефаланговых, коленных лучезапястных, голеностопных. Приблизительно у трети больных суставной синдром, по крайней мере в раннем периоде, протекает по типу моно- или олигоартрита. Ревматоидный моно- или олигоартрит встречается чаще у мужчин и подростков, характеризуется стойким подострым артритом (чаще коленного сустава), доброкачественным течением. Дифференциальную диагностику с другими моноартритами проводят с помощью рентгенографии суставов, исследования синовиальной жидкости, а в ряде случаев биопсии синовиальной оболочки. Известно, что рентгенологические признаки деструкции выявляются обычно не ранее чем через 1 - 1,5 года течения активного суставного процесса, поэтому рентгенологическое исследование крупных суставов на ранних стадиях утрачивает свое диагностическое значение. Особенностью РА, которую необходимо учитывать при дифференциальной диагностике, является рецидивирующее и прогрессирующее течение, постепенное вовлечение в процесс новых суставов с развитием мышечных атрофий, поражением периартикулярных тканей, деформации суставов и нарушением их функции. Висцеральные проявления при РА многообразны и включают ревматоидные узелки, дигитальный артериит, лимфоаденопатию, увеличение селезенки, легочный фиброз, полисерозиты, поражение почек (нефрит, амилоидоз).

2. Синдром Стилла у взрослых представляет собой серонегативный вариант РА и проявляется наряду с суставным синдромом и миалгиями высокой лихорадкой (до 390С) макулопапулезной сыпью, нейтрофильным лейкоцитозом, лимфоаденопатией, спленомегалией. Нередко у этих больных предполагают наличие инфекции (в частности, септического процесса) и назначают антибактериальную терапию, не дающую эффекта.

Серонегативные артриты. При отсутствии ревматоидного фактора в крови следует иметь в виду группу так называемых спондилоартропатий, основными признаками которых являются следующие: отсутствие ревматоидного фактора в крови (серонегативность); асимметричный неэрозивный полиартрит (часто суставов нижних конечностей); наличие сакроилеита, манифестируемого клинически или выявляемого только рентгенологически; частое наличие спондилита с поражением задних межпозвоночных суставов; вовлечение синхондрозов (хрящевые соединения между костями), особенно в позвоночных телах и дисках, лонного симфиза, рукоятки и тела грудины; наличие внесуставных проявлений (поражение глаз, кожи и слизистых, сердечно-сосудистой системы, кишечника); ассоциация с антигеном В27 системы HLA.

3. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счет анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Заболевают молодые мужчины, носители антигена В 27 системы HLA (у 90% больных болезнью Бехтерева выявляется данный антиген при наличии его в общей популяции лишь у 7-10%). Различают несколько клинических форм заболевания: центральную форму с поражением только всего позвоночника или некоторых его отделов; ризомелическую с поражением позвоночника и коренных (am...rhiso - корень) суставов (плечевых и тазобедренных); периферическую форму с поражением позвоночника и периферических суставов; скандинавскую - поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп. Основные трудности дифференциальной диагностики суставного синдрома возникают при периферической форме, тем более что поражение периферических суставов может возникать до появления симптомов спондилита и сакроилеита. Суставной синдром проявляется подострым несимметричным моно- или олигоартритом с поражением суставов нижних конечностей. Артрит обычно нестойкий, но может рецидивировать и редко принимает хроническое течение. В редких случаях поражения мелких суставов кистей и стоп (скандинавский вариант) возникают трудности дифференциальной диагностики с РА. Обязательным признаком заболевания является наличие двустороннего сакроилеита. Внесуставные проявления при болезни Бехтерева включают поражение глаз (ириты, иридоциклиты), аортиты, амилоидоз почек.

4. Псориатический артрит (ПА) - самостоятельная нозологическая форма воспалительного заболевания суставов у больных псориазом (встречается у 5-7% больных псориазом). У большинства больных поражение суставов возникает одновременно с псориазом, но в ряде случаев предшествует развитию кожных проявлений. Суставной синдром может проявляться асимметричным моно- или олигоартритом преимущественно крупных суставов (коленных, голеностопных), поражением дистальных межфаланговых суставов кистей. Характерно “осевое” поражение дистального, проксимального и пястно-фалангового сустава одного и того же пальца вплоть до развития анкилозов. Сакроилет чаще односторонний, выявляется рентгенологически. Спондилоартрит при ПА напоминает таковой при болезни Бехтерева. В крови повышено содержание мочевой кислоты, что в отдельных случаях требует дифференциальной диагностики с подагрой. Наряду с кожными поражениями при ПА могут наблюдаться поражение глаз (конъюнктивиты) и язвенные поражения слизистых оболочек рта и гениталий (трудности дифференциальной диагностики с болезнью Рейтера). Хронические моно- и олигоартриты, а также полиартритический характер суставного синдрома без вовлечения дистальных межфаланговых суставов напоминают РА.

5. Болезнь Рейтера (БР) - воспалительное поражение суставов, связанное с урогенитальной (хламидии, уреаплазма) или кишечной (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии) инфекцией, проявляющееся в классическом варианте триадой - артрит, конъюнктивит, уретрит (у женщин- цистит, вагинит, цервицит). Заболевают чаще молодые мужчины. Суставной синдром характеризуется асимметричным острым (подострым) полиартритом, (реже олигоартритом) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (коленные, голеностопные, межфаланговые суставы стоп). Поражение крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит) носит обычно односторонний характер и выявляется лишь при рентгенологическом исследовании. Наряду с уретритом и конъюнктивитом при БР возможны поражения кожи (ладонная и подошвенная кератодермия, псориазоподобные высыпания), слизистых (баланит, проктит, стоматит), миокарда (нарушение проводимости). Характерным клиническим признаком являются тендиниты, бурситы нижних конечностей (ахилобурситы, подпяточные бурситы и др.), что позволяет заподозрить БР у молодых мужчин даже при отсутствии других внесуставных признаков. Наибольшие диагностические трудности возникают при кратковременных или нерезко выраженных уретритах и конъюнктивитах. Суставной синдром обычно проходит бесследно в течение нескольких месяцев, однако возможны рецидивы заболевания и в редких случаях его хронизация. БР ассоциируется с наличием антигена В 27 системы HLA. Важное диагностическое значение в распознавании БР имеет верификация инфекции с помощью микробиологического исследования различных биологических секретов (моча, простатический сок, слизь цервикального канала, синовиальная жидкость и др.), в том числе и с использованием цепной полимеразной реакции.

6. Остеоартроз (ОА) - хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, структурными нарушениями субхондральной кости и вторичным воспалением синовиальной оболочки. Заболевание обычно развивается у женщин пожилого возраста с избыточной массой тела, нередко сочетается с хронической венозной недостаточностью. Различают первичный (идиопатический) ОА, в возникновении которого установлена роль генетических факторов (мутации гена коллагена II) и вторичный ОА, развивающийся на фоне различных заболеваний опорно-двигательного аппарата (травмы, РА), эндокринной и нервной систем, нарушений метаболизма (подагра и псевдоподагра), врожденных соединительнотканных дисплазий. В зависимости от локализации выделяют две клинические формы заболевания - локальный ОА (моно- и олигоартроз) и генерализованный (полиосеоартроз) с поражением трех суставов и более. Локальные формы проявляются поражением главным образом коленных, тазобедренных, реже - голеностопных суставов. При полиостеоартрозе поражаются преимущественно дистальные (узелки Гебердена) и проксимальные (узелки Бушара) межфаланговые суставы.

Основные диагностические трудности возникают при развитии в пораженных суставах воспалительного процесса (вторичного синовита). Чаще всего синовит возникает в коленных суставах, а также в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах. В связи с этим ОА включается в круг диагностического поиска у больных как хроническим моно- и олигоартритом, так и при наличии хронического полиартрита. Дифференциальный диагноз при ОА приходится проводить с ранними стадиями РА, ПА (при поражении суставов пальцев), подагрическим артритом, туберкулезным поражением суставов (при хронических моноартритах, в частности коленного сустава). Диагностика ОА и его разграничение с другими ревматическими заболеваниями базируется главным образом на клинической симптоматике (боль механического ритма, скованность, хруст при движении, узелки Гебердена и Бушара), данных рентгенологического исследования суставов (сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофитоз), наличии факторов риска (возраст, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, фоновые заболевания и др.).

7. Инфекционные артриты (ИА) - одно из распространенных поражений суставов, возникающее на фоне инфекций, разнообразных по характеру возбудителя (бактерии, вирусы, микобактерии), локализации (мочеполовые, носоглоточные, кишечные), течению (острые или хронические). Условно различают артриты, вызванные непосредственным попаданием микроорганизма в сустав и выявляемого в синовиальной жидкости или в тканях сустава (собственно инфекционные артриты), и так называемые реактивные артриты, обусловленные иммунологически опосредованной реакцией суставов на инфекцию при отсутствии возбудителя в самом суставе. Условность такого разделения постулируется тем, что при проведении более совершенных методов исследования (иммунофлуоресценция с использованием моноклональных антител) в тканях суставов удается обнаружить микробные антигены. Это имеет принципиальное значение не только для верификации диагноза, но и при выборе программы лечения больных различными формами ИА.

Суставной синдром может наблюдаться наряду с другими проявлениями имеющегося у больного инфекционно-воспалительного процесса (пневмония, сепсис, менингит и др.) в разгар заболевания, что обычно не вызывает трудностей в распознавании природы поражения суставов. Основные диагностические проблемы возникают в тех ситуациях, когда проявления инфекции стерты или клиническая симптоматика вообще отсутствует, а основным или единственным проявлением инфекционного процесса является развившийся артрит.

В большинстве случаев ИА протекают по типу острого моно- или олигоартрита, не прогрессируют, проходят бесследно, как правило, не приводят к деформации. Возможно рецидивирующее течение, а в ряде случаев заболевание протекает по типу хронического артрита (хламидийные артриты).

Подозрение на ИА возникает обычно при анализе клинической ситуации (хронологическая связь с перенесенной инфекцией, наличие активного инфекционного очага и др.). Однако верификация инфекционной природы артрита требует тщательного микробиологического исследования различных биологических материалов (кровь, моча, секреты, синовиальная жидкость).

В зависимости от этиологического инфекционного агента возникающие артропатии имеют некоторые особенности, что может быть диагностическим ориентиром, позволяющим заподозрить ту или иную форму ИА.

Острые септические (гнойные) артриты возникают обычно при бактериемии у больных пневмонией, инфекционным эндокардитом, менингитом и некоторыми другими инфекциями. Возможно инфицирование суставов при проведении внутрисуставных диагностических и лечебных манипуляций. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, стрептококки, реже - грамотрицательные микроорганизмы, которые легко обнаруживаются в суставных тканях или синовиальной жидкости.

8. Туберкулезный артрит возникает при гематогенном проникновении микобактерий из первичного туберкулезного очага (обычно в легком). Чаще всего поражаются крупные суставы (коленный, тазобедренный, голеностопные). Заболевание протекает по типу хронического моноартрита (синовита). Особые трудности в дифференциальной диагностике возникают при туберкулезном синовите, который характеризуется преимущественным поражением синовиальной оболочки при наличии небольшого поверхностного первичного костного очага. Диагностика последнего требует квалифицированного рентгенотомографического исследования (по данным морфологического исследования, первичные поражения обнаруживают почти у 80% больных). Клинически туберкулезные синовиты проявляются наличием выпота в коленном суставе, утолщением синовиальной оболочки и отличаются упорством течения. Дифференциальный диагноз наиболее часто проводится с другими инфекционными артритами, реактивными синовитами при остеоартрозе, синовитами неясной этиологии (интермиттирующий гидроартроз, ворсинчатый синовит). Важное диагностическое значение в неясных ситуациях приобретают исследование синовиальной жидкости с поиском в ней микобактерий (в том числе и методом цепной полимеразной реакции), артроскопия, биопсия синовиальной оболочки. Суставной синдром при туберкулезе может носить параспецифический характер (туберкулезный ревматизм Понсе) и проявляться артралгиями, полиартритом (реже моноартритом). Туберкулезные бугорки и микобактерии в ткани сустава при этой форме отсутствуют. Обычно параспецифический артрит свидетельствует о наличии активного туберкулезного процесса (легкие, лимфоузлы, гениталии).

9. Ревматический полиартрит (ревматическая лихорадка) представляет собой одну из форм реактивного ИА, в основе которого лежит острая стрептококковая инфекция b-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, обычно у детей и подростков. Суставной синдром характеризуется острым полиартритом с поражением коленных, локтевых, голеностопных, лучезапястных суставов, кратковременным течением, хорошим ответом на салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты. Полиартрит может носить мигрирующий характер. Среди внесуставных проявлений отмечаются признаки поражения сердца (ревматический кардит), нервной системы (ревматическая хорея), ревматические узелки (плотные, безболезненные малоподвижные узелки в подкожной клетчатке, фасциях, апоневрозах, суставных сумках).

10. Гонококковый артрит чаще возникает у женщин в связи с более поздней диагностикой и отсутствием лечения гонококковой инфекции у них из-за стертости клинической картины по сравнению с мужчинами. Как правило, имеет место моно- или олигоартрит, в дебюте суставного синдрома возможно развитие полиартрита. Гонококковый артрит обычно сопровождается высокой лихорадкой, ознобами, лейкоцитозом. Кожные поражения в виде периартикулярных пустул могут быть ключом к диагностике гонококкового артрита (см. рис. 2 миниатласа). В синовиальной жидкости гонококки могут быть выявлены при использовании специальной среды для их культивирования. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике с болезнью Рейтера (обычно у мужчин - наличие конъюнктивита, подошвенной кератодермии, признаки сакроилеита).

11.Лайм-артрит, или лаймская болезнь (название местности в США, где заболевание было впервые выявлено) вызывается боррелией (из рода спирохет), переносимой при укусе иксодовыми клещами. Клиническая картина характеризуется острым, нередко рецидивирующим моно- или олигоартритом в сочетании с мигрирующей эритемой в виде пятна или папулы, неврологической симптоматикой (менингоэнцефалит), миоперикардитом. Диагноз верифицируется при выделении культуры спирохеты. Чаще обнаруживают IgG-антитела к спирохете.

Острые артриты могут возникать на фоне различных вирусных инфекций (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, краснуха, паротит), иногда до развития клинических симптомов инфекционного заболевания.

12. Подагрический артрит является одним из проявлений подагры - хронического заболевания, связанного с нарушением обмена мочевой кислоты и отложением ее кристаллов в тканях. Заболевают главным образом мужчины в возрасте после 40 лет, хотя первые приступы подагрического артрита могут наблюдаться в любом возрасте. Различают первичную подагру (генетически обусловленную) и вторичную, связанную с почечной недостаточностью, миелопролиферативными заболеваниями, псориазом, на фоне лечения противоопухолевыми препаратами, при применении некоторых медикаментов (салицилаты, никотиновая кислота, тиазидовые диуретики и др.). Суставной синдром при подагре проявляется в виде острого артрита (чаще всего моноартрит I плюснефалангового сустава (см. рис. 1 миниатласа), реже мигрирующий полиартрит, напоминающий ревматический) или по типу хронического полиартрита с частыми обострениями, развитием деструкции хряща и суставных поверхностей, деформацией суставов и их функциональными нарушениями. Острые приступы сопровождаются высокой лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом. При хроническом подагрическом артрите суставов кистей возникают трудности дифференциальной диагностики с РА. Среди внесуставных проявлений подагры наиболее характерным является наличие подкожных подагрических плотных узлов (тофусов) в области ушных раковин, суставов (локтевые, мелкие суставы кистей, сухожилия тыла кисти, пяточные сухожилия), реже на склерах и веках. Обнаружение тофусов при неясных суставных синдромах является ориентиром для включения подагрического артрита в круг диагностического поиска и проведения соответствующего обследования. Наряду с тофусами маркерами подагры могут быть мочекислый (уратный) диатез, интерстициальный нефрит с постепенным развитием почечной недостаточности, артериальная гипертония. Рентгенологические изменения в суставах (сужение суставной щели, эрозии, округлые костные дефекты в эпифизах в виде “пробойников”) обнаруживаются лишь через несколько лет от начала заболевания.

13. Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра)характеризуется множественным обызвествлением суставного хряща и околосуставных тканей вследствие отложения в них микрокристаллов пирофосфата кальция. Заболевание проявляется острыми приступами артрита, напоминающего подагрический (псевдоподагрический приступ), или развитием хронической артропатии. Частота пирофосфатной артропатии составляет около 5% среди взрослого населения и увеличивается с возрастом. При остром артрите чаще всего поражается коленный сустав, реже - другие суставы (крупные и мелкие). Приступ сопровождается лихорадкой, ознобом. Артрит продолжается от нескольких дней до нескольких недель, проходит бесследно, но может рецидивировать. Хроническая пирофосфатная артропатия протекает чаще всего с поражением коленных суставов, однако могут вовлекаться лучезапястные, пястно-фаланговые, плечевые, локтевые суставы, а также позвоночник. Клинически проявляется длительными болями, небольшой припухлостью и дефигурацией суставов, по характеру и течению напоминает остеоартроз. Диагностика пирофосфатной артропатии базируется на выявлении кальцификации суставного хряща на рентгенограммах и микрокристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости или синовиальной оболочке.