Дифференциальная диагностика. Мастит следует дифференцировать от лактостаза

Мастит следует дифференцировать от лактостаза. При лактостазе, также как и при мастите, повышена температура тела, молочная железа увеличена в объеме, пальпация болезненна во всех отделах, но никогда не бывает отека и гиперемии кожи. Если имеется только лактостаз, но после опорожнения железы (сцеживания молока) боли стихают, начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой. При длительности лактостаза более трех суток как правило развивается гнойный мастит. Если лактостаз сочетается с маститом, то после сцеживания в тканях железы всё еще пальпируется плотный болезненный инфильтрат, мелкозернистая структура долек железы не определяется температура тела остается высокой, самочувствие больных не улучшается. В таких случаях можно прибегнуть к консервативному лечению мастита, но при определенных критериях.

Критерии консервативного лечения мастита

- состояние больной удовлетворительное;

- длительность заболевания менее 3 суток;

- температура тела ниже 37,5°С;

- отсутствуют местные симптомы гнойного воспаления;

- пальпируемый инфильтрат умеренно болезнен, занимает не более одного квадранта железы;

- показатели общего анализа крови в норме.

При отсутствии положительной динамики в течении двух суток консервативного лечения, что указывает на гнойный характер воспаления, показано оперативное вмешательство.

Формулировка диагноза(варианты)

1. Острый правосторонний негнойный лактационный интрамаммарный мастит. Инфильтративная форма.

2. Острый левосторонний гнойный лактационный интрамаммарный тотальный мастит, абсцедирующая форма.

Лечение.

Лечение больных с маститом следует начинать при появлении первых жалоб на боли при набухании молочной железы. Негнойные формы мастита (серозная, инфильтративная) лечат консервативно, при гнойных формах (абсцедирующая, инфильтративно-абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная) применяют оперативное лечение в стационарных условиях. Что касается вопроса, в каких условиях, в амбулаторных или стационарных, то лучше проводить лечение этих форм в стационарных условиях, так как больные находятся под постоянным наблюдением медицинского персонала.

При консервативном лечении выполняются следующие требования:

1. Иммобилизация молочной железы.

2. Обязательное сцеживание молока или отсасывание молокоотсосом (сцеживание молока из обеих молочных желёз через каждые 3-4 часа (8 раз в сутки); в первую очередь сцеживают молоко из здоровой железы, затем – из больной, внутримышечное введение 2,0 мл дротаверина (но-шпы) за 20 мин. до сцеживания молока из больной молочной железы (3 раза в день, на протяжении 3 суток через равные промежутки времени), а за 5 мин. до сцеживания – 0,5 мл окситоцина, который улучшает молокоотдачу).

3. Антибиотикотерапия под контролем чувствительности флоры (при стафилококковой инфекции целесообразно назначать цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалоридлен); при ассоциации стафилококка с этерихиями, клебсиеллами или протеем – препараты II поколения (цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефамандол); при присоединении вторичной инфекции – антибиотики III и IV поколений (III поколение: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефодизим), цефотеразон /сульбактам; IV поколения: цефепим, цефпиром)).

4. Ежедневные ретромаммарные новокаиновые новокаиновые блокады в комплексе с антибиотиками широкого спектра действия в половинной суточной дозе.

(Техника выполнения ретромаммарной новокаиновой блокады. Место выполнения: перевязочная, операционная;

Положение больной: в положении лежа на спине на операционном столе или на перевязочном столе;

Обработка операционного поля: по Филончикову – Гроссиху; по методике принятой в клинике; хирург обрабатывает руки по методике принятой в клинике, одевает стерильные: маску, халат, перчатки.

При инфицированном статусе пациентки или подозрение на инфицированный статус (ВИЧ-инфекция, гепатит В и др.) использовать индивидуальные средства защиты: халат, непромокаемый фартук, шапочка, сменная обувь, защитные очки и маски или защитные экраны, закрывающие все лицо; на руки надеты перчатки; микротравмы на руках обрабатывать 3% йодом и заклеить пластырем; перчатки проверить на прочность.

См.раздел – профилактика профессионального заражения ВИЧ – инфекцией)

Молочную железу оттягивают рукой вперед и у её основания, инфильтрируя ткани 0,25% раствором новокаина, параллельно грудной клетке вводят длинную иглу под заднюю фасцию молочной железы в жировую клетчатку, до зоны проекции ареолы. Затем шприцем через эту иглу вводят 100,0 – 150,0 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками, контролируя при этом положение иглы в ретромаммарном пространстве:

- острый конец иглы остается неподвижным;

- при введении раствора не должна проявляться инфильтрация ткани молочной железы;

- молочная железа должна равномерно приподниматься раствором, заполняющим ретромаммарное пространство.

После блокады купируются боли и расширяются молочные протоки, что облегчает сцеживание, создается высокая концентрация антибиотика в молочной железе. Сцеживают молоко через 20-30 мин. после блокады.

5. Применение физиотерапевтического лечения (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, УВЧ-терапия или ультразвуковая терапия и др.; физиотерапевтическое лечение следует применять при положительной динамике через сутки после начала консервативной терапии).

6. Десенсибилизирующая терапия (в/м введение антигистаминных препаратов 2-3 раза в сутки).

7. Полуспиртовые повязки на молочную железу (не применять любые мазевые согревающие компрессы).

8. Общеукрепляющая терапия, симптоматическая терапия и витаминно-терапия (витамины группы В и С).

При хирургическом лечении применяются следующие методы анестезии по (А.А.Хижняку):

Местная анестезия:

1) поверхностная (или топикальная);

2) инфильтрационная;

3) региональная (или анестезия в области анат.);

4) проводниковая (блокада нервов или их сплетений);

5) эпидуральная (от Dura mafer);

6) спинальная (или спиномозговая);

Наркоз (или общая анестезия)

1) внутривенный с самостоятельным дыханием;

2) ингаляционный масочный с самостоятельным дыханием;

3) интубационный (или эндотрахеальный) с ИВЛ;

4) внутривенный с ИВЛ;

5) ингаляционный с ИВЛ;

6) комбинированный / в/в + ингаляционные анестетики с ИВЛ.

Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов

- Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и внешнего вида молочной железы.

- Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

- Адекватное дренирование, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

- Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях – наложение вторичных швов и применение кожной пластики.

- Длительное капельное промывание раны в послеоперационном периоде растворами антисептиков через дренажно-промывную систему.

Лечение острого мастита включает в себя следующие этапы:

1. Вскрытие и дренирование гнойника. Разрез длиной 7-10 см производят в радиарном направлении, не доходя па 2-3 см до ареолы соска. Пальцем, введенным в полость гнойника, разделяют имеющиеся тяжи и перемычки. При наличии гнойника и в верхнем, и в нижнем квадрантах молочной железы разрез можно делать в нижнем квадранте и из него опорожнять гнойник, расположенный в верхнем квадранте молочной железы. При затруднении опорожнения двух гнойников из одного разреза следует произвести второй радиарный разрез-противоотверстие. В послеоперационном периоде лечение раны необходимо проводить по фазам: в фазе гидратации применяют повязки с мазями на гидрофильной основе, в фазе дегидратации - мазевые повязки. Наряду с этим следует проводить и общее лечение антибиотиками, витаминами; ФТЛ.

2. Полное удаление гнойника с наложением швов и проточным дренированием раны. При вскрытии гнойника применяют: радиальный разрез, параареолярный, по нижнему краю молочной железы — по Барденгейеру при ретромаммарной форме, секторальную резекцию молочной железы.

Для эффективного дренирования полости гнойника при остром мастите большое значение имеют характер, выбор дренажа, его положение и поддержание дренажной системы в исправности Время применения дренажа самое различное и зависит от решаемых задач. Когда дренаж вводится для обеспечения оттока только крови или раневого экссудата, его можно удалить через 48 ч. В случае, когда вскрывается полость гнойника, дренажную трубку необходимо вынуть спустя 6-7 дней и более после полного очищения раневой полости, уменьшения экссудации и появления грануляций. Кроме положительных свойств дренажей, они таят в себе много опасностей и возможностей допущения ошибок. Дренаж является не только проводником изнутри наружу, но и снаружи вовнутрь. Нередко с помощью его осуществляется внедрение в рану инфекции и суперинфекции.

Для дренажей используют резиновые полоски из резиновых хирургических перчаток.

При лечении гнойного мастита используют открытые дренажи и проточные дренажные системы. Открытые дренажи применяют при открытых гнойных ранах. Первый вид дренажа осуществляется резиновыми полосками, которые отводятся в самый низкий (в положении лежа) участок гнойного очага. Проточные дренажные системы позволяют механически удалять гнойный экссудат, бактерии, мертвые бактериальные тела и тканевой детрит. Дренажная проточная система действует бактерицидно, угнетает вирулентность бактерий, ограничивает проникновении бактерий в мягкие ткани и кости. Проточные дренажи бывают закрытыми, полузакрытыми и открытыми.

Техника наложения дренажно-промывной системы

Адекватное дренирование гнойной полости – один из основных этапов операции. В тех случаях, когда предполагается наложение первичных швов, полость, целесообразно дренировать полихлорвиниловые трубками и длительно промывать в послеоперационном периоде (до полного очищения раневой полости) растворами антисептиков для механического удаления гнойного отделяемого, микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани. С этой целью используется дренажно-промывная система, которая состоит их раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок с отверстиями по бокам. Трубка с внутренним диаметром 0,2 см служит для постоянного капельного орошения полости растворами антисептиков. Через трубку большого диаметра (0,4 – 0,6 см) осуществляется отток промывных вод.

Положение больной: лежит на спине.

Место проведения: операционная.

Через верхний полюс полости проводят сквозную трубку-ирригатор с внутренним диаметром 0,2 см и оба её конца выводят наружу через максимально удалённые друг от друга проколы в коже. В средней части трубки-ирригатора, расположенной в пределах полости, делают маленькие отверстия, чтобы раствор антисептика равномерно заполнял просвет ирригатора на всем протяжении. Тогда орошение полости будет происходить из всех отверстий, что улучшает качество промывания. При больших отверстиях раствор вытекает в основном через первые крайние. В послеоперационном периоде к обоим концам трубки-ирригатора подключают капельницу с раствором антисептика для постоянного капельного промывания.

Трубку-дренаж диаметром 0,4 – 0,6 см. для оттока промывных вод проводят через прокол кожи в нижнем полюсе полости и укладывают на её дно. На боковых поверхностях трубки делают отверстия для лучшего оттока. Диаметр этих отверстий не должен превышать диаметра самой трубки во избежание обтурации дренажа. Ирригатор и дренаж фиксируют к коже шелковыми швами. Количество дренажных трубок зависит от формы и объема воспалительного процесса.

При флегмонозной форме мастита или при тотальном поражении железы гнойным процессом для оттока промывных вод следует применять две, а в особо тяжелых случаях и три дренажные трубки. Эстетический результат не зависит от количества дренажей, так как после их удаления остаются рубцы небольшого размера.

Закрытие ран первичным швом после радикального хирургического удаления гнойника с применением дренажно-промывной системы позволяет сократить сроки заживления, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения.

Противопоказания к наложению первичных швов – анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, когда сблизить края раны без натяжения невозможно.

Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 суток после операции. Показания для удаления:

- купирование воспалительного процесса в молочной железе и отсутствие в промывных водах гноя, фибрина и некротизированных частиц;

- наличие остаточной полости объемом не более 5,0 мл.

Плотное тампонирование не применяется. Тампонирование можно использовать только как исключение для осуществления гемостаза при инцизиях, если местные условия или общая ситуация не дает возможности перевязать сосуды.

При флегмонозно-гангренозных и гнойно-путридных маститах, которые обычно протекают при тяжелых септических состояниях и угрожают жизни роженицы, показано удаление молочной железы — мастэктомия. Последняя необходима и при осложненном глубокими некрозами рожистом воспалении молочных желез. В тех случаях, когда некротические очаги при рожистом воспалении поражают только кожу, необходимо выждать их демаркацию, после чего провести некрэктомию.

Большое значение в предотвращении возникновения мастита имеют рациональные профилактические мероприятия:

1. Систематическое выявление и санация носителей патогенного стафилококка у беременных и медицинского персонала.

2. Плановая активная иммунизация беременных стафилококковым анатоксином в женских консультациях.

3. Подготовка молочных желез к вскармливанию ребенка.

4. Пунктуальное соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил родильных стационаров.

5. Срочная изоляция выявленных больных с послеродовым маститом в отдельные палаты.

6. Строгое соблюдение личной гигиены родильницы, а также правил и техники грудного вскармливания и сцеживания молока.

7. Санитарно-просветительная работа по предупреждению послеродового мастита.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ .

I. Анамнез.

1. Данные о предрасполагающем заболевании либо травматическом повреждении.

2. Снижение иммунореактивности, обусловленное внешними или внутренними факторами.

3. Данные о первичном или вторичном повреждении кожи или подкожной клетчатки, мышечных и костных образований.

II. Клиника. Принципиально выделение трех фаз течения нагноительных заболеваний мягких тканей: 1) инфильтрации; 2) нагноения; 3) исхода (разрешения с исходом в выздоровление либо прогрессирование с исходом в осложнение).

Для фазы инфильтрации характерны: боль в месте поражения, локальные отек и гиперемия, нарушение функции пораженного участка (особенно характерно для конечностей), умеренная гипертермия до 37,5° С.

Для фазы нагноения характерны: распирающая, пульсирующая нестерпимая боль в месте локализации процесса, местные отек, гиперемия и гипертермия над зоной нагноения, положительные симптомы "флюктуации", "зыбления" и пастозность кожи над гнойником, нарушение функции пораженного участка и смежных, с ним анатомических областей; фебрильная и гектическая температура (более 38° С). Интоксикация (тошнота, рвота, головная боль). В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. В клиническом анализе мочи — протеинурия, лейкоциты. Для фазы разрешения с исходом выздоровления характерно устранение типичных признаков нагноения.

Для фазы прогрессирования с исходом в осложнение характерны: прогрессирование локальной болезненности на смежные анатомические области, развитие лимфангита, лимфангоита, тромбофлебита, метастатических инфильтратов и гнойников; развитие флегмоны и сепсиса; гектический и септический тип температурной кривой; прогрессирование интоксикации с развитием синдрома полиорганной недостаточности (печеночно-почечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, церебральной). В клиническом анализе крови — прогрессирующее увеличение лейкоцитоза, сдвиг формулы влево. В клиническом анализе мочи — выраженная протеинурия, лейкоциты, цилиндры. В биохимическом анализе крови — гипопротеинемия, повышение количества мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз (печеночно-почечная недостаточность). В коагулограмме — гиперкоагуляция (снижение времени свертывания крови, увеличение количества фибриногена, появление и увеличение фибриногена В). В клиническом статусе появляются признаки поражения отдаленных топографоанатомических образований и органов (менингит, абсцессы брюшной полости и забрюшинной клетчатки и т. д.).

III. Тактика. В фазе инфильтрации показано консервативное лечение, в фазе нагноения — хирургическое лечение, в фазе разрешения с исходом в выздоровление — комплексное лечение, преимущественно консервативное, в фазе прогрессирования с исходом в осложнения — комплексное хирургическое лечение (удаление первичного очага), интенсивная инфузионная, антибиотикотерапия, симптоматическое и общеукрепляющее лечение.

IV. Консервативное лечение, включающее следующие направления:

1. Борьба с инфекцией:

- антибиотикотерапия (цефалоспорины — 2-6 г/сут, аминогликозиды —240 мг/сут, полусинтетические пенициллины – 4-6 г/сут; оксазолидоны – 1200 мг/сут и т.д.), проводимая с учетом чувствительности микрофлоры и индивидуальной переносимости перорально и парентерально в зависимости от тяжести гнойного процесса и наличия осложнений;

- сульфаниламидные препараты (сульфатен, норсульфазол и др.);

- производные 8-оксихинолина и фторхинолоны (нитроксолин, диоксидин и др.);

- препараты метронидазола (трихопол, метроджил и др.);

- наружное применение ультрафиолетового облучения, антисептиков.

2. Борьба с воспалением:

- препараты противовоспалительного действия (анальгин, аспирин и др.):

- низкоинтенсивное лазерное облучение;

- мази с противовоспалительным действием местно.

3. Дезинтоксикационное лечение:

- обильное питье;

- инфузионная терапия (по показаниям).

4. Повышение реактивности организма:

- витаминотерапия;

- препараты иммуномодулирующего действия;

- биостимуляторы.

5. Симптоматическое лечение и коррекция нарушений, вызванных сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет и т.д.).

V. Хирургическое лечение.

1. Виды обезболивания:

- местная инфильтрационная анестезия по А.А.Вишневскому (инфильтрация кожи и подкожных образований методом "ползучего инфильтрата" новокаина 0,25-1 % с добавлением в некоторых случаях в раствор новокаина антибиотика, например, аминогликозидового ряда: гентамицина - 80 мг; канамицина - 0,5 г; мономицина - 1,0);

- проводниковая анестезия:

а) по Оберсту-Лукашевичу (введение 5-8 мл 1% раствора новокаина у основания пальца выше наложенной лигатуры для блокады пальцевых нервов);

б) по Усольцевой (введение 20-40 мл 0,5% раствора новокаина в проекции головки лучевой или локтевой кости для обезболивания соответственно лучевого и локтевого нервов);

в) по Куленкампфу (блокада плечевого сплетения введением 1 % раствора лидокаина — 30-38 мл на 1 см выше середины ключицы кнаружи от подключичной артерии, перпендикулярно к остистым отросткам I и II грудных позвонков);

г) по Войно-Ясенецкому (блокада седалищных нервов 0,25 % раствором новокаина 40-60 мл, вводимым ниже и кнаружи от седалищного бугра, проекционно в пересечении линий через большой вертел бедренной кости — горизонтальной, а по наружному краю седалищного бугра — вертикальной);

- внутривенная анестезия;

- нейролептаналгезия;

- масочный наркоз:

- эндотрахеальный наркоз.

Вид обезболивания определяется индивидуально с учетом локализации гнойника, наличия осложнений, степени операционного риска и данных о переносимости лекарственных препаратов.

2. Виды операций:

- вскрытие и дренирование гнойника:

- иссечение гнойника в пределах здоровых тканей с налаживанием проточного дренирования раны;

- пункционный метод (используется как временное хирургическое пособие, имеет ограниченные показания).

3. Виды швов:

а) первичный глухой шов (накладывается после иссечения гнойника с пиогенной капсулой на фоне проточного дренажа);

б) первичный отсроченный шов (накладывается на 3-5-е сутки после операции удаления гнойника в случаях воспалительной инфильтрации окружающих гнойник тканей):

в) вторичный ранний (накладывается на очищенную гранулирующую рану в сроки от 7 до 5 суток с момента вскрытия гнойника);

г) вторичный поздний (накладывается на рубцующуюся рану в сроки от 16 и более суток после вскрытия гнойника).

VI. Послеоперационное ведение:

- иммобилизация пораженного участка;

- высококалорийное питание;

- дезинтоксикационное лечение;

- антибиотикотерапия при наличии осложнений и признаков генерализации процесса;

- иммунокоррекция (иммуномодуляция, иммуностимуляция по показаниям);

- симптоматическая терапия;

- местное лечение гнойных ран, направленное на выполнение следующих мероприятий:

1) борьба с инфекцией (антисептики, антибиотики, препараты, обладающие обеззараживающим действием, — производные нитрофуранов);

2) очищение раны от нежизнеспособных тканей ("химическая некрэктомия": применение веществ с дегидратирующим действием, протеолитических ферментов, сорбентов, многокомпонентных мазей на водорастворимой основе);

3) стимуляция регенеративных процессов в ране после ее очищения от некротических элементов и появления грануляций (мази на жировой основе, препараты, обладающие противовоспалительным, биостимулирующим и антимикробным действием).