ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

К клиническим симптомам церебрального паралича относятся задержка психомоторного развития, сочетающаяся с характерными изменениями в двигательной сфере, такими как повышение или снижение мышечного тонуса, отсутствие редукции врожденных реакций, яркая патологическая тоническая рефлекторная активность и др. Особенно сложно установление диагноза в первом полугодии жизни, когда неврологические расстройства еще недостаточно отчетливы. Некоторые из них формируются на протяжении многих месяцев. Например, определенную трансформацию претерпевает мышечный тонус, прежде чем в конечном итоге сформируется спастичность; симптомы атаксии и гиперкинезы становятся выраженными лишь к концу первого — началу второго года жизни.
Иногда у недоношенных, незрелых и гипервозбудимых детей в первые месяцы жизни можно обнаружить непостоянную мышечную гипертонию, некоторые безусловные рефлексы, в норме уже угасшие, задержку становления отдельных возрастных навыков и другие симптомы, наблюдаемые при церебральном параличе. Однако обычно эти симптомы носят непостоянный характер и после 4—6 мес. постепенно исчезают.
Из-за мозаицизма клинических симптомов, характерных для церебральных параличей, возможна, с одной стороны, недооценка имеющихся расстройств, с другой — гипердиагностика. Многолетние наблюдения за детьми раннего возраста с различными неврологическими нарушениями убеждают нас в том, что первая тенденция опаснее второй. Недооценка появившихся в раннем грудном возрасте патологических признаков и поздняя диагностика церебральных параличей значительно снижают эффективность их лечения. Мы полагаем, что детям, у которых в первые месяцы жизни имеются сомнительные признаки, следует ставить диагноз «угроза церебрального паралича» и начинать раннее лечение. В дальнейшем, если имеющиеся расстройства компенсируются, диагноз можно снять. Только у детей с грубым внутриутробным поражением мозга признаки церебрального паралича отчетливо выражены уже после периода новорожденности. В большинстве случаев для подтверждения задержки развития и других патологических неврологических синдромов необходимо наблюдение в динамике. Интенсивное развитие нервной системы ребенка первых полутора лет жизни определяет основной подход к диагностике. На этом возрастном этапе диагноз должен быть динамичным, причем правомочны как его пересмотр, так и уточнение формы церебрального паралича в связи с возрастной трансформацией неврологических синдромов (например: дистоническая форма — гиперкинетическая форма; гипотоническая форма — атактическая форма; гипотоническая форма — атонически-астатическая форма).
Наш опыт показывает, что диагноз спастических форм церебрального паралича может быть поставлен до 4—6 мес., атактической формы — в 5—7 мес., когда несостоятельность реакций равновесия и произвольных, целенаправленных движений уже очевидна. В возрасте 7—9 мес. можно дифференцировать атактическую и атонически-астатическую формы. К концу первого — началу второго года жизни с появлением гиперкинезов становится отчетливой специфика гиперкинетической формы.
С помощью инструментальных методов исследования (компьютерная томография мозга, краниография, пневмоэнцефалография, эхо-энцефалография, ультразвуковое исследование мозга через родничок, электроэнцефалография, электромиография, исследование глазного дна) можно получить дополнительные сведения о глубине морфологических и функциональных изменений нервной системы, выявить другие нарушения, сочетающиеся с двигательными расстройствами, определить тяжесть поражения и степень дезадаптации больного.
Компьютерная томография мозга (КТ) при детских церебральных параличах применяется для уточнения характера морфологического дефекта. Метод КТ нетравматичен, безвреден и позволяет выявить как уже сформированные нарушения, так вновь появившиеся и проследить их эволюцию. С его помощью можно обнаружить врожденные пороки развития мозга, кисты, очаги глиоза, кальцификаты, объективные признаки гидроцефалии, определить степень расширения желудочков мозга (рис.94 а,б,в,г. ). В период новорожденности с помощью КТ можно диагностировать внутричерепные кровоизлияния. При применении КТ обнаружено, что частота внутрижелудочковых и перивентрикулярных кровоизлияний, которые нередко являются причиной спастической диплегии, гораздо выше, чем предполагалось ранее, особенно у недоношенных детей. В случае своевременного выявления субдуральных гематом и субдуральных выпотов возможно их раннее консервативное и нейрохирургическое лечение, что является важным фактором профилактики нарушений развития мозга.
Краниография при церебральных параличах дает информацию о состоянии костных структур и наличии кальцификатов. В 35 % случаев рентгенологическое исследование черепа подтверждает одностороннее повреждение мозга. При этом на стороне гемиатрофии выявляется уплощение свода черепа, утолщение костей, высокое стояние пирамиды височной кости, расширение лобной пазухи, деформация орбиты. Одностороннее выбухание свода черепа, особенно в височной и реже в теменной областях, с одновременным истончением костей свидетельствует об обширном кистозном перерождении мозга.
При гидроцефалии отмечают увеличение размеров черепа за счет расхождения швов, преобладание мозгового черепа над лицевым, истончение костей свода и основания, сглаживание дуг черепа, стремящегося к правильной геометрической форме шара или эллипса, усиление пальцевых вдавлений, сглаженность рельефа внутренней костной пластинки, углубление борозд синусов, расширение входа в турецкое седло, уплощение основания. Уменьшение размеров черепа, преобладание лицевого скелета над мозговым, утолщение костей свода характерны для микроцефалии.
При церебральных параличах на рентгенограммах можно выявить очаги обызвествления, представляющие собой посттравматические и дизонтогенетические кальцификаты. Обызвествлению подвергаются кефалогематомы, субдуральные и эпидуральные гематомы. При кефалогематомах обызвествление имеет вид тонкой полоски — «скорлупы» — по верхнему контуру излившейся крови. Иногда кефалогематома оссифицируется и имеет вид костной опухоли. Обызвествление в виде серпа или полнолуния, прилегающее к внутренней костной пластинке, свидетельствует о перенесенном эпидуральном кровоизлиянии. Иногда в местах, к которым прилежит кровоизлияние, кость участками атрофируется. На местах внутримозговых гематом формируются так называемые коралловые петрификаты.
Дизонтогенетические обызвествления чаще всего бывают связаны с ангиоматозом мозговых сосудов. На краниограмме они имеют вид нежных червеобразных двухконтурных тканей.
Пневмоэнцефалографиядает представление о состоянии желудочковой системы и субарахноидальных пространств. Этим методом можно диагностировать увеличение, деформацию и асимметрию желудочков, порэнцефалию, спаечные процессы в субарахноидальном пространстве, атрофию мозга.
Электроэнцефалография(ЭЭГ) позволяет объективизировать наличие повышенной судорожной готовности или определить очаг эпилептической активности. Это исследование особенно показано в тех случаях, когда необходимо дифференцировать дистонические атаки и судорожные пароксизмы. Обнаружение повышенной судорожной готовности без клинической манифестации судорог важно для тактики лечения таких больных; им показаны щадящий режим, назначение стимуляторов и лечебной гимнастики под строгим контролем врача.
Частота патологических находок на ЭЭГ у больных церебральным параличом составляет 60 %, причем при спастических формах они встречаются чаще, чем при других. К ним относятся пароксизмальная активность в виде мономерных медленноволновых вспышек, типичных комплексов волн (пик-волна) и одиночных либо множественных пикообразных потенциалов. Эти разряды бывают единичными или в виде серий и регистрируются во всех либо в отдельных отведениях. ЭЭГ больных с пропульсивными малыми припадками, как правило, характеризуется почти постоянной высокоамплитудной (до 600— 700 мв) полиморфной пароксизмальной активностью, так называемой гипсаритмией (рис.95). Иногда при церебральных параличах отмечают стойкую межполушарную асимметрию колебаний биопотенциалов или общую дезорганизацию ритма. Увеличение амплитуды и частоты обнаружения медленных колебаний дельта- и субдельта-диапазона, генерализованное по областям мозга, которое определяется в фазе медленноволнового сна, а иногда и в период бодрствования, подтверждает наличие у больного гипертензионно-гидроцефального синдрома. Во многих случаях данные ЭЭГ помогают определить локализацию очага поражения.
Эхоэнцефалографиявыявляет внутричерепную гипертензию, гидроцефальный синдром, смещение срединных структур мозга. О гидроцефалии свидетельствует величина желудочкового индекса более 1,8—1,9. Амплитуда эхопульсаций зависит от внутричерепного давления. С ростом давления уменьшается время нарастаний кривой, повышается амплитуда пульсаций и увеличивается число отраженных сигналов. При субдуральных гематомах М-эхо смещается на 3— 10 мм в сторону непораженного полушария. Смещение М-эха в сторону пораженного полушария бывает при гемиатрофиях мозга. Эхоэнцефалографические данные позволяют следить за динамикой гидроцсфального синдрома под влиянием проводимой терапии и в возрастном аспекте.
Двухмерная эхоэнцефалография. Способность ультразвука частотой 3,5—5 мГц проникать глубоко в мягкие ткани и по-разному отражаться структурами неодинаковой плотности лежит в основе ультразвукового исследования мозга через родничок. Через датчик аппарата, прикладываемый к родничку, подаются ультразвуковые колебания, имеющие секторальную направленность. Величина поля обозрения зависит от размеров большого родничка. Она оптимальна, если его площадь превышает 1 — 1,5 см2. В этих случаях угол обозреваемого сектора составляет не менее 90°, что даст возможность получить представление о состоянии вещества и желудочков мозга. У недоношенных детей наряду с исследованиями, проводимыми через большой родничок, можно изучать мозг через малый родничок, а в случаях расхождения черепных швов — через межшовные пространства.
Картины, получаемые на экране осциллоскопа и на фото, различаются в зависимости от размеров родничка и ориентации датчика. При фронтальном расположении зонда получают картину сечений, проходящих:
а) через лобные доли;
б) перпендикулярно орбитомеатальной линии;
в) через отверстие Монро;
г) через III желудочек;
д) через боковые желудочки;
е) через затылочные доли.
При сагиттальном расположении получают картину трех сагиттальных сечений:
а) срединное — проходит через ось III и IV желудочка;
б) правое и левое парасагиттальные, проходящие через ось боковых желудочков.
Метод позволяет диагностировать, начиная с периода новорожденности, аномалии развития мозга и ликворных путей (гемиатрофию, порэнцефалию, гидроцефалию и др.), отек мозга, внутричерепные кровоизлияния и их локализацию, очаги ишемического некроза, кисты, участки глиозного перерождения. Безвредность и доступность метода дают возможность обследовать ребенка многократно и проследить динамику развития различных патологических состояний в мозговой ткани.
Электромиографияпроизводится для дифференциальной диагностики церебрального паралича, протекающего с синдромом мышечной гипотонии, и поражений периферического мотонейрона и мышц (рис. 96, 97). Кроме того, с помощью электромиографии можно оценить биоэлектрическую активность различных мышечных групп во время движений, что имеет важное значение при хирургическом лечении.
Трансиллюминацию черепа производят детям первого года жизни для диагностики гидроцефалии, порэнцефалии, атрофии полушарий, у новорожденных — для обнаружения субдурального выпота. При наружной гидроцефалии увеличение ореола свечения до 5—6 см часто сопровождается своеобразной «лучистостью» (рис.98). Прогрессирующее расширение желудочковой системы дает неяркое обширное свечение в области свода черепа. Порэнцефалия проявляется локальным участком пониженного свечения в месте расположения кисты. Множественные кисты при трансиллюмннации выявляются в виде пятен. Субдуральная гематома вначале контурируется темным пятном на фоне яркого свечения, а по мере рассасывания ореол свечения увеличивается. При атрофии отдельных участков мозга расширено пространство между черепом и мозгом, что проявляется увеличением границ свечения.
Исследование глазного дна показано как больным церебральным параличом, так и составляющим группу риска. У новорожденных и грудных детей с перинатальной патологией можно выявить кровоизлияния, различные аномалии развития сетчатой оболочки и прозрачных сред глаза. У недоношенных, находившихся в атмосфере с повышенным содержанием кислорода, на глазном дне обнаруживают изменения, характерные для ретролентальной фиброплазии. Если основное заболевание сочетается с гидроцефалией, на глазном дне отмечается расширение вен, сужение артерий, отек сетчатки. При длительной внутричерепной гипертензии возникает субатрофия, а затем вторичная атрофия диска зрительного нерва. Диск становится бледно-серым, с нечеткими границами. Сосуды сужены, особенно артерии. У больных церебральными параличами иногда обнаруживают врожденную атрофию зрительного нерва, характеризующуюся побледнением диска, особенно его височных половин. Границы диска четкие, артерии сужены. Более отчетливо все детали глазного дна выступают при офтальмохромоскопии, которая позволяет исследовать глазное дно в различных лучах спектра и выявить изменения, незаметные при обычном исследовании глазного дна. Варианты патологических изменений глазного дна при детских церебральных параличах представлены на рис.99.
Дифференциальная диагностика церебральных параличей особенно трудна в раннем возрасте, когда различные по этиологии и патогенезу неврологические заболевания проявляются сходной клинической симптоматикой. Отдельные компоненты синдрома церебрального паралича, особенно двигательные нарушения или даже синдром в целом, можно наблюдать при наследственных и врожденных нарушениях обмена веществ, аномалиях развития мозга, наследственной нервно-мышечной патологии, эндокринных заболеваниях, иммунодефицитных состояниях и др. Для исключения этих заболеваний необходима тщательная оценка имеющихся клинических симптомов и подключение различных вспомогательных методов исследования, а также медико-генетическое консультирование семей больных детей. При дифференциальной диагностике церебральных параличей и других патологических состояний следует учитывать характер беременности и родов у матерей больных детей, состояние в период новорожденности, психомоторное развитие ребенка до начала основного заболевания, характерные его признаки и течение.
В анамнезе большинства больных церебральными параличами имеются данные о патологическом течении беременности (угрожающий выкидыш, токсикозы беременных, инфекционные и соматические заболевания) и родов (затяжные или стремительные роды, преждевременное излияние околоплодных вод, слабость родовой деятельности, применение оперативных методов родоразрешения). Дети нередко рождаются в асфиксии, с признаками внутричерепной родовой травмы. В период новорожденности у них отмечают общемозговые и локальные неврологические нарушения в виде беспокойства или гиподинамии, тремора, мышечной гипертонии или гипотонии, симптома Грефе, увеличения окружности головы, угнетения безусловных рефлексов, судорог, вегетативных расстройств.
В анамнезе детей с наследственными заболеваниями нервной и нервно-мышечной систем выраженная патология беременности и родов, как правило, отсутствует. В отдельных случаях данные о слабом шевелении плода, легкой асфиксии и других патологических признаках удается получить лишь в результате тщательного опроса, так как родители обычно не придают им значения.
Распознать формирование спастических форм церебральных параличей в грудном возрасте относительно просто, так как клиническая картина довольно характерна: высокий мышечный тонус сочетается с патологическими тоническими рефлексами уже с первых месяцев жизни. Более сложна дифференциальная диагностика гипотонической формы церебрального паралича и сходных клинических синдромов, обусловленных наследственными и врожденными заболеваниями. Ниже приведены основные дифференциально-диагностические критерии разграничения заболеваний.
Наследственные болезни обмена аминокислот (фенилкетонурия, гистидинемия, лизинемия, лейциноз и др.) относятся к врожденным энзимопатиям, обусловленным рецессивными мутациями генов, локализованных в аутосомах. В основе заболеваний лежит избирательное снижение активности или полное отсутствие ферментов, участвующих в метаболизме той или иной аминокислоты, в результате чего данная аминокислота не утилизируется в организме, а в тканях и биологических жидкостях накапливаются промежуточные продукты метаболизма, оказывающие токсическое действие на нервную систему.
Родители больных детей обычно не замечают каких-либо нарушений в период новорожденности и в первые месяцы жизни, но в отдельных случаях указывают на некоторую сонливость, вялость, гипотонию или, наоборот, повышенную возбудимость, беспричинный крик, расстройство сна, связывая эти нарушения с дефектами вскармливания или ухода. Лишь по мере роста ребенка выявляется различной степени задержка психомоторного развития с преимущественным нарушением психических функций. Появляются отсутствовавшие ранее неврологические расстройства: нистагм, дрожание глазных яблок, косоглазие, судороги, тремор, повышение сухожильных рефлексов и расширение их зоны. Формируется синдром гидроцефалии или микроцефалии. Иногда задержка развития, преимущественно психических функций, выявляется лишь к концу первого года жизни. Изменения в психической сфере проявляются пассивностью, плохой переключаемостью, быстрой истощаемостью, замедленностью ответных реакций, речевыми нарушениями. У некоторых детей отмечают невротические расстройства, повышенную возбудимость, агрессию, сниженную мотивацию и двигательные нарушения в виде мышечной гипотонии и недостаточности реакций равновесия (рис. 100, 101, 102).
В отличие от церебральных параличей, при которых дети постоянно приобретают какие-либо навыки даже в тяжелых случаях, для наследственных нарушений обмена аминокислот характерно не только нарастание дефицита, но и истинное прогредиентное течение.
При подозрении на наследственные болезни обмена аминокислот необходимо провести специальные биохимические исследования. На первом этапе используют качественные биохимические и полуколичественные микробиологические тесты. Основная задача этого этапа — выявить изменения концентрации аминокислот в моче и крови (гипераминоацидурия и гипераминоацидемия). На втором этапе диагностики применяют количественные аналитические методы оценки содержания отдельных метаболитов в биологических жидкостях и тканях организма, а также методы оценки активности ферментов.
Наследственные нарушения обмена липидов (ганглиозидозы, лейкодистрофии и др.) также относятся к врожденным энзимопатиям, при которых в клетках нервной системы и в других тканях организма накапливаются недокатаболизированные соединения липидов, приводя к дегенеративным изменениям. Время появления первых клинических симптомов, тяжесть заболевания и темп прогрессирования зависят от характера метаболического дефекта и от остаточной активности дефектного фермента. В большинстве случаев клинические признаки поражения нервной системы появляются лишь спустя несколько месяцев после рождения, в течение которых развитие ребенка соответствовало возрастным нормам. Однако затем ребенок начинает терять приобретенные навыки, что родители часто связывают с введением прикорма, перенесенными инфекционными заболеваниями, профилактическими прививками. При ганглиозидозах в первую очередь утрачиваются наиболее поздно появившиеся психические функции. Снижается интерес к окружающему, ребенок перестает улыбаться, гулить, не оживляется при виде яркой игрушки, не реагирует на голос матери, распадаются «комплекс оживления» и зрительно-моторная координация. Крик становится монотонным. Одновременно развивается мышечная гипотония, дети перестают удерживать голову, поворачиваться со спины на живот, тянуться к игрушкам; произвольные движения становятся редкими, слабыми. Через несколько месяцев мышечная гипотония сменяется гипертонией, которая не так ярко выражена, как при церебральных параличах, и не сопровождается активизацией тонических рефлексов. К признакам задержки развития присоединяются неврологические симптомы: тремор, судороги, парезы черепных нервов (косоглазие, птоз, анизокория, офтальмоплегия) (рис.103).
Лейкодистрофии чаще начинаются в дошкольном возрасте. Однако в некоторых случаях первые клинические симптомы возникают в раннем возрасте, что нередко создаст трудности их дифференциации с церебральными параличами. Как и при ганглиозидозах, больные лейкодистрофиями вначале развиваются нормально. Затем появляются не резко выраженные неврологические расстройства в виде общемозговых симптомов (вялость, адинамия или повышенная возбудимость), дети начинают подолгу без причины кричать, плохо сосут, у них снижается мышечный тонус. Симптоматика неуклонно нарастает, увеличиваются размеры головы, присоединяются признаки нарушения функции черепных нервов (косоглазие, вертикальный и ротаторный нистагм, атрофия зрительных нервов, бульбарные расстройства, симптом Грефе), судороги. Мышечная гипотония постепенно сменяется ригидностью вплоть до опистотонуса, возможны гиперкинезы. Иногда заболевание дебютирует судорогами. Из-за прогрессирования неврологической симптоматики задерживается возрастное психомоторное развитие. Как и другие наследственные болезни обмена, лейкодистрофии, в отличие от церебральных параличей, характеризуются прогредиентным течением и выраженным отставанием в психическом развитии, отсутствием эффекта от проводимой симптоматической терапии.
Для диагностики болезней накопления необходимо выявить дефектный фермент и степень снижения его активности, что возможно с помощью реакции субстрат-фермент,
Мукополисахаридозы— группа заболеваний, обусловленных дефектом специфических лизосомных гидролаз, принимающих участие в последовательном расщеплении гликозаминогликанов (мукополисахаридов). Нерасщепленный материал откладывается в лизосомах почти всех клеток организма. Клиническая картина характеризуется сочетанным поражением нервной системы, органов опоры и движения, глаз и внутренних органов. В раннем возрасте заболевания этой группы протекают с синдромом мышечной гипотонии и задержки возрастного психомоторного развития, поэтому их следует отличать от гипотонической формы церебрального паралича. Однако большинство детей с мукополисахаридозами с рождения имеют характерный внешний облик: крупный череп, гротескные черты лица (нависающий лоб, гипертелоризм, запавшее переносье, деформация ушных раковин, большой язык), грудная клетка деформирована, кифоз позвоночного столба (рис.104). Пальцы на руках и ногах короткие, широкие; живот большой, печень и селезенка увеличены; часты пупочные и пахово-мошоночные грыжи. Поражение сердца проявляется расширением границ, аритмией, сердечными шумами. В дальнейшем у больных снижаются слух и зрение, развивается помутнение роговиц, на глазном дне — застойные явления, иногда атрофия зрительных нервов. Дети отстают в росте. Характерно нарушение интеллекта — от легкой задержки развития до умственной отсталости разной степени.
При церебральных параличах может быть повышен порог стигматизации, однако, в отличие от мукополисахаридозов в целом, больные внешне ничем не отличаются от здоровых детей. Диагноз мукополисахаридоза подтверждает обнаружение в моче различных фракций кислых гликозаминогликанов, метахромазий, фибробластов кожи и лейкоцитов крови, в которых накапливаются мукополисахариды. Для уточнения типа мукополисахаридоза исследуют специфические ферменты в культуре ткани.
Наследственные болезни обмена коллагена — болезнь Марфана, синдромы Элерса—Данлоса и др.— обусловлены дефектами структуры коллагена.
Болезнь Марфана — заболевание, обусловленное нарушением формирования перекрестных сшивок между прилежащими молекулами коллагена в результате дефекта пептида. На первом году жизни для больных характерны мышечная гипотония и задержка возрастного развития, особенно двигательного, что обусловливает сходство болезни Марфана с гипотонической формой церебрального паралича. Однако при болезни Марфана имеются специфические внешние признаки: астеническое телосложение, слишком длинное тело, длинные тонкие конечности, арахнодактилия, воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки, кифоз, сколиоз позвоночного столба, вальгусная установка стоп, плоскостопие. Череп долихоцефалической формы, лицевой скелет узкий, небо высокое, нос тонкий, лицо птичье, прогнатизм (рис. 105, а, б, в). Гипотония мышц часто сочетается с их гипотрофией, разболтанностью суставов. Сухожильные рефлексы повышены или нормальные. Характерны также подвывих хрусталика и пролапс двустворчатого клапана сердца. Психическое развитие в большинстве случаев нормальное или задержано нерезко.
С целью подтверждения диагноза следует провести исследование мочи на содержание оксипролина и кислых гликозаминогликанов. Содержание оксипролина при болезни Марфана превышает норму в 1,5— 4 раза. Экскреция кислых гликозаминогликанов с мочой существенно не превышает нормы, но фракционный состав значительно изменен в сторону увеличения гиалуроновой кислоты.
Синдром Элерса—Данлоса — нарушения структуры коллагена 1 и III типов, проявляющиеся уменьшением стабильности коллагенового волокна. Из семи вариантов синдрома сходны с гипотонической формой детского церебрального паралича главным образом I, VI, VII типы, при которых на первом году жизни возможна задержка двигательного развития, обусловленная резким снижением мышечного тонуса. Однако характерными клиническими признаками синдрома Элерса — Данлоса являются повышенная растяжимость и ломкость кожи, частые сердечно-сосудистые нарушения, не наблюдаемые при детских церебральных параличах. Психическое и речевое развитие детей обычно соответствует возрасту. Диагноз синдрома Элерса—Даплоса может быть подтвержден генетологическим исследованием кожных биоптатов, а при ряде форм — низкой активностью дефектного фермента.
Факоматозы — наследственные заболевания, характеризующиеся сочетанным поражением нервной системы, кожи, иногда внутренних органов. Они относятся к эктомезодермальным дисплазиям.
Церебральные параличи в раннем возрасте следует отличать от атаксии-телеангиэктазии (синдром Луи-Бар), нейрофиброматоза Реклингхаузена, туберозного склероза (болезнь Бурнсвиля — Прингла).
Полная клиническая картина синдрома Луи-Бар наблюдается чаще всего в возрасте 3—5 лет и старше. Однако известны случаи появления первых признаков заболевания уже на первом году жизни. В возрасте 7—12 мес. выявляется задержка психомоторного развития, характеризующаяся нарушением реакций равновесия в положении сидя, на четвереньках, стоя, при ходьбе. Мышечный тонус снижен, произвольные движения рук некоординированы. В грудном возрасте дети с синдромом Луи-Бар часто болеют бронхолегочными заболеваниями в связи с иммунодефицитом, поэтому задержку возрастного развития нередко объясняют соматической ослабленностью ребенка. Когда дети начинают стоять и ходить, атаксия становится четкой, к 1,5—2 годам появляются хореоатетоз, тремор, нистагм, скандированная речь. На этом этапе синдром Луи-Бар клинически напоминает атактическую форму церебрального паралича. Однако на фоне перечисленных сходных клинических признаков появляются специфичные для синдрома Луи-Бар сосудистые изменения в форме телеангиэктазий па бульварной конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта, коже туловища и конечностей. Это сосудистые «паучки» артериального и венозного происхождения. На коже у многих больных обнаруживают также пигментированные пятна цвета кофе с молоком, участки депигментации (рис.106). В отличие от церебрального паралича, заболевание неуклонно прогрессирует: к 8—9 годам появляются симптомы поражения подкорковых узлов, гипотония сменяется мышечной ригидностью, развивается синдром паркинсонизма, более отчетливым становится интеллектуальный дефект. При пневмоэнцефалографии выявляют атрофию мозжечка, на ЭЭГ — диффузные изменения биоэлектрической активности мозга.
Диагноз синдрома Луи-Бар подтверждается при обнаружении с помощью иммунологического исследования дефицита иммуноглобулинов А и В, сниженной реакции блаеттрансформации лимфоцитов на фитогемагглютинин, отрицательной реакции на внутрикожное введение туберкулина и изменений других иммунологических проб.
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) в раннем возрасте сходен с церебральными параличами такими симптомами, как мышечная гипотония, задержка психомоторного развития. С появлением опухолевидных образований на коже, по ходу нервных стволов, в спинном и головном мозге неврологическая симптоматика приобретает специфику, отличающую это заболевание от детских церебральных параличей. При локализации опухоли в области периферических нервов и корешков спинного мозга возникают расстройства чувствительности, вялые парезы и параличи отдельных групп мышц. При внутримозговом расположении опухолей выявляются очаговые и общемозговые расстройства. Часто нейрофибромы располагаются в области склеры, роговой оболочки, радужки, диска зрительного нерва. Иногда они могут быть единственным признаком заболевания.
Характерны пятна кофейного цвета на коже груди, живота, конечностей как с рождения, так и появившиеся несколько позже. С возрастом их число увеличивается. Нередки также участки депигментации, сосудистые пятна, очаговое поседение волос (рис. 107, а, б). Опухолевые узлы, локализуясь в мозжечке, вызывают атаксию, в спинном мозге — вялые или спастические парезы конечностей и т. д. Задержку психического развития, обычно умеренную, можно обнаружить задолго до появления неврологических синдромов.
Туберозный склероз Бурневилля — Прингла. Характеризуется триадой симптомов: умственной отсталостью, судорогами и аденомой сальных желез. Полный симптомокомплекс развивается обычно к 4— 5 годам. В грудном возрасте туберозный склероз сходен с церебральными параличами задержкой психомоторного развития и мышечной гипотонией. Однако по мере развития ребенка с туберозным склерозом выявляется преимущественный дефект психических функций. Часто наблюдается судорожный синдром. Аденомы сальных желез в области лица относятся к поздним симптомам, но нередко с рождения или уже в раннем возрасте у больных можно обнаружить пигментированные и депигментированные пятна на коже (рис.108). Течение туберозного склероза прогредиентное, что не характерно для церебральных параличей.
К наследственным дегенерациям мозга относятся болезнь Фридрейха, спастическая параплегия Штрюмпеля, деформирующая мышечная дистония и др.
Болезнь Фридрейха обусловлена дегенерацией задних и боковых столбов спинного мозга. В патологический процесс вовлекаются спинно-мозжечковые и в меньшей степени
пирамидный пути. Иногда обнаруживают изменения в ядрах мозжечка, моста, подкорковых образований. Выраженные клинические симптомы обычно появляются после 6—10 лет. Однако в отдельных случаях уже в раннем возрасте родители отмечают задержку становления двигательных функций. Дети позже начинают сидеть, стоять, ходить; движения их неловки, неуклюжи, при ходьбе они часто теряют равновесие, падают; мышечный тонус снижен. По мере прогрессировавши заболевания становится выраженной атаксия в ногах, затем распространяющаяся на руки; сухожильные и надкостничные рефлексы угасают сначала на ногах, а затем на руках. В дальнейшем, когда в патологический процесс вовлекается пирамидный путь, мышечная гипотония иногда сменяется гипертонусом, присоединяются расстройства глубокой чувствительности.
Характерны сколиоз грудной части позвоночного столба и грубая деформация стоп. Свод стопы углублен, большой палец разогнут в основной фаланге и согнут в концевой (стопа Фридрейха). В 80% случаев наблюдаются врожденные пороки сердца и дистрофический миокардит.
Снижение интеллекта развивается у 10—15 % больных уже на фоне выраженных неврологических нарушений, следует дифференцировать болезнь Фридрейха и атактическую форму церебрального паралича. Для последней не характерны спинальный тип неврологических расстройств, поражение сердца, специфические деформации стоп, а также прогредиентность течения.
Деформирующая мышечная дистония(ДМД). В детском возрасте чаще встречается гиперкинетическая форма, характеризующаяся непроизвольными движениями в мышцах, поддерживающих позу. Другая форма ДМД — ригидная, начинается в позднем возрасте, однако описаны случаи развития заболевания в первые годы жизни. При ригидной форме ДМД установлено снижение синтеза дофамина и усиление его катаболизма, при гиперкинетической — увеличение синтеза дофамина, адреналина и усиление распада последнего. Выраженный терапевтический эффект от применения L-ДОФА, накома, наблюдаемый главным образом при ригидной форме ДМД (70—85 % больных), подтверждает наличие дефекта в обмене катехоламинов.
Трудно дифференцировать детские церебральные параличи и формы ДМД с ранним началом. При ДМД двигательные нарушения обычно появляются на фоне нормального или слегка задержанного психомоторного развития ребенка, постепенно прогрессируют, несмотря на применение методов стимулирующей терапии, что не характерно для церебральных параличей. Указания на повторные случаи заболевания в семье свидетельствуют о наследственном характере патологии. Разительный эффект от применения малых доз накома характерен для ДМД, но никогда не наблюдается при ДЦП.
Спастическая спинальная параплегия Штрюмпеля обусловлена дегенеративными двусторонними изменениями пирамидных путей в боковых и передних столбах спинного мозга, особенно в грудных и поясничных отделах. Изредка обнаруживают нерезко выраженные изменения в стволе головного мозга. В меньшей степени поражаются мозжечковые пути. На месте пораженных пирамидных путей развивается глиоз. В большинстве случаев заболевание начинается в младшем школьном или подростковом возрасте, однако у некоторых больных клинические проявления наблюдаются уже в первые годы жизни.
Постепенно нарастают слабость и скованность в ногах, затрудняющие ходьбу. Больные ходят на носках, развивается эквиноварусная деформация стоп. Мышечный тонус
в ногах повышен. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, клонусы стоп, патологические рефлексы. Поражение ног симметричное, нарушения чувствительности (боль, парестезии) не типичны. Выраженных атрофии нет, в редких случаях отмечается нерезкое диффузное похудание нижних конечностей. Заболевание медленно прогрессирует, в отдельных случаях спастичность распространяется на туловище и верхние конечности. Кроме того, к клиническим проявлениям относят: нистагм, бульварные расстройства, атаксию, отставание в психическом развитии (рис.109).
Общим симптомом диплегической формы церебрального паралича и болезни Штрюмпеля является спастическая параплегия ног. Однако двигательные нарушения при болезни Штрюмпеля возникают на более поздних этапах возрастного развития, когда ребенок уже овладел навыками сидения, стояния, а иногда и ходьбы; при церебральных параличах моторное развитие нарушено с рождения.
Наследственные болезни нервно-мышечной системы, протекающие с мышечной гипотонией, следует отличать от гипотонической формы церебрального паралича.
Спинальная амиотрофия Верднига — Гоффманна обусловлена прогрессирующим дегенеративным изменением клеток передних рогов спинного мозга, сопровождающимся вторичными изменениями в нервах, нервно-мышечных синапсах и мышечной ткани. Врожденная форма заболевания диагностируется уже в родильном доме по выраженной общей мышечной гипотонии, позе ребенка (ноги разогнуты в наружной ротации, плоско лежат на поверхности, руки расположены вдоль туловища, плечи приподняты— поза лягушки). Спонтанная двигательная активность резко снижена. В таких случаях наблюдаются только легкие движения в пальцах кистей. Стопы свисают. Из-за пареза межреберных мышц нарушена экскурсия грудной клетки. Лицо гипомимично (рис.110). Сухожильные рефлексы не вызываются. В большинстве случаев двигательные нарушения остаются без изменений. Лишь иногда в более поздние сроки дети держат голову и, если их посадить, удерживают некоторое время позу, опираясь на руки. Опора на ноги всегда очень плохая, навыки стояния и ходьбы практически отсутствуют. Дети с врожденной формой погибают в раннем возрасте от интеркуррентных заболеваний.
Психическое развитие при спинальной амиотрофии вначале не нарушено, но к концу первого — началу второго года жизни выявляется неравномерность психического развития из-за отсутствия предметно-действенного типа общения.
У детей с гипотонической формой церебрального паралича не бывает такой тяжелой мышечной гипотонии, резкого ограничения спонтанной и произвольной двигательной
активности, как при спинальной амиотрофии. Сухожильные рефлексы при церебральном параличе высокие, выпрямляющие реакции и реакции равновесия хотя и с задержкой, но начинают развиваться, тогда как при спинальной амиотрофии, если и отмечается некоторое улучшение, оно неизбежно сменяется неуклонным прогрессированием болезни.
При ранней форме спинальной амиотрофии дети до 5—12 мес развиваются нормально, затем без видимых причин или после перенесенной инфекции, профилактической прививки, травмы у них появляется слабость в ногах, затем распространяющаяся на туловище и руки. Сухожильные рефлексы снижаются и по мере прогрессирования заболевания исчезают. Дети утрачивают ранее приобретенные двигательные навыки, у них развиваются мышечные атрофии, в тяжелых случаях прогрессирующее течение приводит к полной обездвиженности больных, по психическое и речевое развитие обычно соответствует возрасту. Иногда наблюдается вторичная задержка развития в связи с ограничением двигательных возможностей ребенка и контакта с окружающим. Возможен и менее злокачественный тип течения, когда двигательные нарушения как бы стабилизируются.
При гипотонической форме церебрального паралича низкий с рождения мышечный тонус затем трансформируется в спастичность или дистопию либо к гипотонии присоединяются симптомы статической и динамической атаксии. Кроме того, для церебральных параличей не характерны неврологические симптомы, свидетельствующие о поражении спинного мозга: мышечные атрофии, мелкий тремор пальцев рук, фасцикуляции, фибрилляция языка с явлениями локальной атрофии. Для уточнения диагноза спинальной амиотрофии Верднига — Гоффманна проводят электромиографическое исследование, уточняющее
спинальную локализацию процесса. На ЭМГ видны характерные синхронизированные потенциалы фасцикуляции, при тонических реакциях возникает «ритм частокола», указывающий на дегенерацию мотонейронов спинного мозга.
Врожденные непрогрессирующие формы миопатий — группа наследственно детерминированных аномалий развития и дифференцировки скелетных мышц. По клиническим признакам разграничить отдельные формы врожденных миопатий практически невозможно. Критерием дифференциальной диагностики являются данные гистологического исследования биопсированных мышц, на основании которых идентифицируют следующие формы: болезнь центрального стержня, немалиновую, миотубулярную или центроядерную миопатий, митохондриальные миопатий, миопатию с врожденной диспропорцией мышечных волокон и др.
Заболевания этой группы проявляются мышечной гипотонией с рождения. Период новорожденности протекает с различными отклонениями, обусловленными мышечной слабостью,— нарушением сосания и глотания, вялостью, адинамией, снижением безусловно-рефлекторных реакций, недостаточной двигательной активностью, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов, пневмонией из-за ослабленного дыхания. В дальнейшем у больных отстает двигательное развитие: они поздно начинают сидеть, ходить; при ходьбе переваливаются. Двигательный дефект не сопровождается выраженной задержкой речевого и психического развития и по мере роста и развития в той или иной степени компенсируется. В одних случаях мышечные нарушения остаются постоянными в течение многих лет, в других — незначительно прогрессируют, в третьих — наблюдается даже обратное развитие патологических симптомов (рис.111).
Трудности дифференциальной диагностики врожденных миопатий и гипотонической, а в возрасте старше 1 года — атактической формы церебрального паралича обусловлены сходством многих клинических проявлений и динамики течения этих заболеваний. Однако при тщательном анализе некоторые дифференциально-диагностические признаки выявляются достаточно четко. Так, в отличие от церебрального паралича при врожденных миопатиях мышечная гипотония, гипотрофия и слабость локализуются преимущественно в поясе верхних и нижних конечностей, проксимальных отделах конечностей. Нередко бывает атрофия мышц шеи, пояса верхних конечностей, грудной клетки. Сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. В отличие от неустойчивой, шаткой атактической походки «миопатическая» походка — переваливающаяся, «утиная». Больные миопатией поднимаются с пола «лесенкой», что не характерно для церебрального паралича. При немалиновой миопатии к тому же наблюдаются диспластические черты развития: удлиненное лицо, прогнатизм нижней челюсти, куриная грудь, арахнодактилия, сколиоз грудного отдела позвоночного столба.
Диагноз врожденных миопатий подтверждается изменениями на ЭМГ, указывающими на первично мышечный характер патологии: угнетение электрической активности при отсутствии фибрилляций и потенциалов денервации. На локальной ЭМГ регистрируются отдельные мышечные потенциалы малой длительности (до 4 мс при норме 8—12 мс) и полифазные потенциалы в виде комплексов коротких пиков.
Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) — обширная группа наследственных заболеваний, характеризующихся прогрессирующей слабостью, утомляемостью, атрофиями скелетных мышц вследствие нарушения метаболизма мышечных волокон. Некоторые из заболеваний этой группы начинаются в раннем детском возрасте, поэтому возникают трудности разграничения их с церебральными параличами.
При псевдогипертрофической миодистрофии Дюшенна в 75 % случаев уже на первом году жизни можно наблюдать гипотонию и мышечную слабость, недостаточную двигательную активность, задержку становления двигательных навыков и психического развития. Особенно нарушаются функции вставания с пола и ходьбы. На этой стадии еще нет видимого прогрессирования болезни в связи с возрастным физиологическим развитием, но мышечная слабость, особенно в области тазового пояса, уже выражена, угнетены, коленные рефлексы. Из-за слабости мышц дети ходят, переваливаясь с боку на бок, лордозируя туловище и выпячивая живот вперед.
Преимущественная локализация мышечной гипотонии в области тазового пояса не характерна для церебрального паралича. Кроме того, при церебральном параличе к концу первого — началу второго года жизни на фоне мышечной гипотонии уже формируются явления атаксии или гиперкинеза, не наблюдающиеся при прогрессирующие мышечных дистрофиях. К важным дифференциально-диагностическим критериям также относятся постепенное нарастание при миодистрофии Дюшенна атрофии мышц, ухудшение двигательных возможностей ребенка, псевдогипертрофия икроножных мышц, поражение мышц лица, миокардиодистрофия, различные эндокринные расстройства и характерные изменения на ЭМГ.
Если а период новорожденности или в грудном возрасте возникают сомнения в диагнозе, следует определить активность креатинфосфокиназы в сыворотке крови, которая при миодистрофии, особенно и начальных стадиях заболевания, повышена в 40—50 раз и более по сравнению с нормой.
Мышечная дистрофия с контрактурами Дрейфуса — наследственное заболевание, обусловленное патологией гена, локализованного в X-хромосоме, болеют только мальчики. Заболевание начинается в первые годы жизни. В некоторых случаях изменение походки можно выявить, когда ребенок только начинает ходить. Нарастает слабость мышц тазового пояса, распространяющаяся постепенно на мышцы туловища и пояса, верхних конечностей. Относительно медленное прогрессирование мышечной слабости сопровождается быстрым формированием контрактур. Вначале появляются сгибательные контрактуры в локтевых суставах, позднее — эквинусная деформация стоп. Укорочение мышц голени и стопы приводит к изменению походки с опорой на большие пальцы. Дистрофические изменения захватывают и сердечную мышцу. Постепенное прогрессирование заболевания, характер распространения мышечной слабости, особенности локализации контрактур, поражение сердечной мышцы отличают это заболевание от детских церебральных параличей.
Врожденная миастения — заболевание, обусловленное нарушением передачи импульсов в мионевральных синапсах, клинически проявляющееся синдромом мышечного утомления. В период новорожденности отмечают мышечную гипотонию, тихий болезненный крик, угнетение дыхания и безусловных рефлексов. В дальнейшем постепенно развиваются характерная утомляемость мышц лица и бульварных мышц, приводящая к нарушению глотания, птозу. На первом году жизни возможна задержка становления статических и локомоторных функций. Наличие бульбарных и глазодвигательных расстройств, преходящий характер нарушений, нормальное психическое и предречевое развитие являются теми основными дифференциально-диагностическими критериями, на основании которых можно разграничить врожденную миастению и гипотоническую форму церебрального паралича у детей первого года жизни. Диагноз миастении подтверждается данными электромиографического исследования: повторная стимуляция вызывает миастеническую реакцию — быстрое истощение сократительной способности мышцы. После введения 0,1 мл 0,05 % раствора прозерина миастеническая реакция исчезает.
К нейроэндокринным нарушениям, протекающим с гипотонией мышц, задержкой психомоторного развития на первом году жизни, относятся гипотиреоз и синдром Лоуренса — Муна — Барде — Бидля. Их следует отличать от гипотонической, а позже — от атактической форм церебрального паралича.
Гипотиреоз. В анамнезе редки указания на тяжелое течение перинатального периода. Дети рождаются с большой массой тела, отеком голеней и стоп, с выраженной общей мышечной гипотонией. В первые годы жизни отмечаются вялость, сонливость, плохой аппетит, склонность к запорам, медленная прибавка массы тела. К 5—6 мес. становится явной задержка психомоторного развития. Мышечная гипотония и задержка психомоторного развития характерны и для гипотиреоза, и для гипотонической формы церебрального паралича. Однако специфический внешний облик ребенка с гипотиреозом позволяет дифференцировать эти заболевания: небольшой рост, большой живот, короткие конечности; редкие, ломкие, тусклые волосы; короткая шея, широкая, запавшая переносица; короткий нос, узкие глазные щели, отечные веки, гипертелоризм; рот полуоткрыт, язык высунут; кожа сухая, грубая. На рентгенограмме кистей и лучезапястных суставов определяются задержка и нарушение последовательности появления ядер окостенения. При лечении тиреоидными препаратами (тиреоидин, тироксин и др.) отставание в развитии ликвидируется, кроме случаев пониженной чувствительности к тиреоидину тканей-мишеней.
Подтверждает диагноз гипотиреоза низкий уровень СБЙ (связанный с белками йод) и БЭЙ (бутанолэкстрагируемый йод) в сыворотке крови. При гипотиреозе, обусловленном ферментативным нарушением синтеза тиреоидных гормонов, возможен высокий уровень СБЙ при низкой концентрации БЭЙ. В трудных для диагностики случаях решающими диагностическими тестами являются определяемые радиоиммунологическими методами уровни в плазме тироксина и тиреотропного гормона.
При синдроме Лоуренса — Муна — Барде — Бидля мышечная гипотония и задержка возрастного психомоторного развития сочетаются с ожирением и гипогенитализмом. Реже выражен полный симптомокомплекс, который наряду с перечисленными симптомами включает полидактилию, пигментную дегенерацию сетчатки со снижением остроты зрения. В структуре задержки развития доминирует умственная отсталость. Сочетание мышечной гипотонии с задержкой психомоторного развития характерно также для гипотонической, а в дальнейшем — атактической формы церебрального паралича; при обоих заболеваниях психомоторное развитие с возрастом улучшается. Однако при детских церебральных параличах отсутствуют другие признаки, характерные для синдрома Лоуренса— Муна — Барде — Бидля, в частности ожирение и гипогенитализм (рис. 112, а, б)