КОРРЕКЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНОГО РАЗВИТИЯ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. 2 страница

г) давление на пятку «затылочной» ноги сзади и сверху, осуществляемое при срединном положении, вызывает разгибание ноги. Рефлекторный ответ ползания провоцируется давлением и на некоторые другие точки: внутренний край лопатки на лицевой стороне; акромиальный отросток плеча «затылочной» руки; верхний передний гребень подвздошной кости на лицевой стороне; на затылочной стороне туловища чуть ниже подмышечной ямки.
Комбинированное воздействие через несколько точек облегчается, если методисту помогает другой методист или мать (рис.145б). Цель комбинированного воздействия — получить полный ответ в виде разгибания и поворота головы, подъема пояса верхних конечностей, распрямления и ротации туловища, стабилизации опорной функции «лицевых» конечностей и шаговых движений руки и ноги вперед на затылочной стороне. Такие движения совершаются попеременно то в одних, то в других конечностях (реципрокные движения). При вызывании рефлекса ползания активизируются также мимические мышцы, мышцы глаз, языка, грудной клетки, живота, диафрагмы, сфинктеры заднего прохода и мочеиспускательного канала.
Для стимуляции ползания можно использовать и другие упражнения:
41. Исходное положение, такое же, как для индукции рефлекторного ползания. Ребенку помогают активно (по заданию) или пассивно изменять положение рук так, чтобы «затылочная» рука приподнималась, а рука лицевой стороны двигалась вниз, облегчая подъем, повороты и разгибание головы. Активные ползательные движения руками способствуют активизации ползательных движений ног.
42. В том же исходном положении фиксируют вытянутую вперед руку лицевой стороны. Просят ребенка перенести «затылочную» руку вперед. Перенос руки кпереди провоцирует опору на предплечье «лицевой» руки, подъем и поворот головы, сгибание бедра с затылочной стороны. Затем позу и движение меняют на противоположные.
43. Ногу ребенка сгибают и отводят в наружной ротации, нижний отдел позвоночного столба и пояс нижних конечностей ротируют, при этом рука на той же стороне, а иногда и на контралатеральной совершает автоматическое ползательное движение. Ноги сгибают попеременно. Это упражнение особенно показано в тех случаях, когда в руках преобладает флексорный тонус.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ПОВОРОТОВ ТУЛОВИЩА.
Повороты со спины на бок и на живот способствуют одновременному включению в единый координированный двигательный комплекс многих групп мышц шеи, туловища и конечностей. Это стимулирует подъем головы, вращательные движения туловища, тормозит влияние шейных тонических рефлексов.
Тренировка поворотов на бок стабилизирует опорную функцию нижележащей стороны туловища, что важно как для формирования поворотов на живот, так и для развития способности самостоятельно садиться из положения на боку. Ротация туловища облегчает приведение рук к средней линии и к контралатеральной стороне. В положении на боку ребенок видит свои руки, что способствует выработке руко-ротовых реакций и зрительно-моторной координации. Кроме того, вращательные движения необходимы для поддержания равновесия; они являются важной первоначальной ступенью будущего передвижения — ползания, ходьбы. Вначале тренируют повороты со спины на бок.
44. Методист слегка сгибает голову ребенка, затем медленно поворачивает ее в сторону. Ожидают, что за головой последует вначале верхняя часть туловища, а затем таз. Сгибание головы, ротация головы и плечевого пояса должны совершаться одновременно (рис.146).
45. Методист берет ребенка за плечо и поворачивает его в сторону, за плечом следует верхняя часть туловища, затем таз (рис.147). Можно стимулировать поворот, переместив руку ребенка в противоположную сторону таким образом, чтобы ладонь была повернута к лицу, и предложить игрушку с этой стороны.
46. Ноги ребенка сгибают в коленных суставах, поворачивают их в сторону. За этим следует ротация таза и верхней части туловища (рис.148).
47. Одну ногу разгибают и отводят, другую сгибают в тазобедренном и коленном суставах и перемещают в сторону поворота. Ожидают, пока поворот будет завершен (рис.149).
48. Метод поворота по V. Vojta. Грудной ребенок спонтанно занимает асимметричное положение — голова повернута в сторону, руки в положении АШТ-рефлекса. Методист надавливает на грудную клетку по ключично-сосковой линии в области седьмого — девятого межреберья на лицевой стороне по направлению к грудине. Это вызывает поворот головы в противоположную сторону. За головой следует туловище и затем таз. Когда туловище достигло бокового положения, оно опирается на нижележащее плечо и разогнутую ногу
(рис. 150, а, б).
При нормальном развитии поворот на бок осуществляется с ротацией между верхней частью туловища и тазом. Формирование ротации способствует развитию реакций, равновесия при сидении, стоянии и передвижении. Ребенок с церебральным параличом поворачивается «блоком» или принимает позу опистотонуса на боку, поэтому задача методиста — тренировать ротацию между верхней частью туловища и тазом.
Чтобы выработать у ребенка чувство ротации, следует тренировать повороты через обе стороны. В случаях асимметрии мышечного тонуса их осуществляют преимущественно через более пораженную сторону. Повороты можно начинать с головы и плеч или с таза.
49. При тренировке поворотов туловища с головы и плеч оказывают давление на таз, противодействуя его повороту одновременно с поясом верхних конечностей. После поворота верхней части туловища таз отпускают (рис.151).
50. При тренировке поворотов с таза оказывают давление на плечо или фиксируют голову, препятствуя одновременному их повороту. Затем плечо освобождают, ребенок поворачивается на бок (рис.152).
51. Чтобы снизить напряжение мышц туловища при ротации, начиная с тазового конца, руку ребенка следует поднять вверх в наружной ротации (рис.153).
Для окончательного поворота на живот оказывают давление на плечо, медиальный край лопатки или гребень подвздошной кости вышележащей стороны в направлении поворота. При завершении поворота на живот ребенок высвобождает лежащую внизу руку, отводя плечо назад и вверх; одновременно он разгибает позвоночный столб и поднимает голову.
52. Ребенка кладут на небольшую наклонную плоскость или приподнимают край простынки, на которой он лежит. Ожидают, что ребенок под действием силы тяжести повернется на бок, а затем и на живот. При необходимости ему помогают (рис.154).
53. В тех случаях, когда повороту туловища мешает выраженная ретракция рук, их можно поднять над головой, приблизить друг к другу, стимулируя поворот (рис.155).
Повороты на бок и на живот облегчаются, если активность АШТ-рефлекса в положении на спине подавлена. Этого можно добиться, применяя следующие упражнения.
54. Голову поворачивают в сторону, одновременно сгибая «лицевые» руку и ногу. Упражнение делают в обе стороны попеременно (рис.156).
55. Сгибают руку, а голову удерживают в срединном положении или слегка поворачивают в сторону согнутой руки.
56. Просят ребенка поднести ко рту игрушку, вложенную в руку.
57. При фиксации ребенка в патологической позе АШТ-рефлекса показано упражнение на растяжение укороченной стороны туловища. Голову ребенка фиксируют в срединном положении, препятствуя повороту в более пораженную сторону, и стимулируют ротацию туловища в сторону, противоположную той, где АШТ-рефлекс более выражен.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ПЕРЕХОДА К СТОЯНИЮ НА ЧЕТВЕРЕНЬКАХ И УДЕРЖАНИЮ ЭТОЙ ПОЗЫ.
Чтобы перейти к стадии обучения стоянию на четвереньках, ребенок должен уметь поднимать, опускать и поворачивать голову, переносить центр тяжести с одной руки на другую, при опоре на предплечья и кисти — поднимать руку с одновременной наружной ротацией туловища. Упражнения, тренирующие эти функции, были описаны выше. За этим этапом следует подготовка движений ног без потери контроля позы верхней части туловища.
58. Маленькому ребенку можно пассивно придавать позу стояния на четвереньках посредством сгибания одной ноги в положении на животе. Другой рукой методист поддерживает его под живот (рис.157).
59. Для активизации ползательных движений ног берут ребенка за вытянутые руки в области плеч, тянут его на себя и несколько в сторону. Нога отводится в бедре и сгибается в колене. Затем сторону изгиба туловища меняют, активизируя ползательные движения другой ногой (рис.158).
60. Ребенок в положении на животе опирается на вытянутые руки. Одну ногу сгибают в колене и бедре и фиксируют ее в этом положении. Слегка потягивают таз в сторону опорной ноги, ожидая, что ребенок поставит на колено и другую ногу (рис.159).
При выраженности тонических шейных рефлексов, которые в положении на четвереньках способствуют сгибанию туловища и разгибанию ног, применяют ряд упражнений, стимулирующих разгибание головы и туловища и сгибание ног.
61. Ребенок сидит на пятках. Методист отводит разогнутые руки кзади в наружной ротации, приближая их к позвоночному столбу. В таком положении ребенок наклоняется вперед (рис.160).
62. Разогнуть голову и туловище можно также с помощью пассивного подъема рук, при этом методист надавливает своим коленом на изгиб позвоночного столба или постукивает по ягодицам, спине, стимулируя разгибание позвоночного столба (рис.161). При асимметрии мышечного тонуса ребенка просят одновременно делать и повороты туловища.
Если в положении на животе преобладает выраженный сгибательный тонус ног в результате влияния лабиринтного тонического рефлекса, это затрудняет стимуляцию опоры на руки и подъем головы в позе на четвереньках. Сгибательную активность ног можно подавить, поставив ребенка на колени.
63. Ребенок стоит на коленях. Стопы в положении подошвенного сгибания. Руки отводят назад в наружной ротации. Затем туловище перемещают вперед, одновременно выводя вперед и руки, и ставя их на опору, при этом следят, чтобы голова была поднята по средней линии. Движения вперед далее стимулируют, придерживая ребенка за туловище и подтягивая его за подбородок (рис. 162, а, б).
64. При асимметрии мышечного тонуса, когда затруднено разгибание бедра на одной стороне, прежде чем перевести больного в положение на четвереньках, необходимо добиваться максимального разгибания ноги на более пораженной стороне, посадив больного на пятку другой ноги (рис.163).
В положении на четвереньках тренируют способность правильно удерживать позу, опираясь на раскрытые кисти и колени; вырабатывают реакции равновесия, особенно необходимые, когда ребенок переносит массу тела, опираясь только на одну руку и одну ногу. При церебральных параличах удержание правильной позы затруднено из-за влияния патологических тонических рефлексов. Так, при легком смещении и движении туловища вперед возможна потеря опорной функции рук, при этом одновременно могут разгибаться ноги; и наоборот, смещение центра тяжести назад вызывает сгибательную реакцию ног с тенденцией сесть на пятки. Поэтому каждую позу и ее изменение следует отрабатывать с одновременным строгим контролем положения головы: при сгибательной позе головы се слегка разгибают за подбородок, при тенденции к переразгибанию — слегка сгибают. В позе на четвереньках обучают ребенка изолированным движениям в области головы, плеч, таза, бедер. Реакции равновесия тренируют длительно, до тех пор, пока ребенок не научится без труда сохранять эту позу.
65. Положение на четвереньках, голова поднята по средней линии, опора на колени и раскрытые кисти. Слегка перемещают тело то кпереди, то кзади. Эти движения не должны привести к потере опорной функции рук, к сгибанию и разгибанию бедер (рис.164).
66. Слегка толкают ребенка в одну и другую сторону, касаясь плеч, таза или противоположных плеча и бедра, или плеча и бедра одной стороны. Силу толчка подбирают таким образом, чтобы ребенок мог вернуться в исходное положение. Если эти активные движения отсутствуют, методист противодействует падению ребенка, возвращая его в прежнее положение (рис.165).
67. Масса тела должна по возможности равномерно распределяться на все четыре опорные точки. При асимметричной опоре методист растягивает более пораженную сторону, поддерживая ее и одновременно надавливая на здоровое плечо (рис.166).
68. В положении на четвереньках просят ребенка поворачивать голову то в одну, то в другую сторону, опускать ее вверх и вниз. При этом следят, чтобы он не потерял равновесие.
69. Ребенок, стоя на четвереньках, перемещает массу тела назад и вперед, стараясь не утратить равновесие.
70. Стоя на четвереньках, ребенок попеременно поднимает то одну, то другую руку, то одну, то другую ногу, оставаясь стоять на трех точках, или его в таком положении удерживает методист и качает вперед и назад.
71. Ребенок поднимает противоположные или одноименные руку и ногу, оставаясь стоять на двух точках, или его удерживает методист, качая вперед и назад (рис.167).
72. Ребенку, стоящему на четвереньках, предлагают брать рукой игрушки, находящиеся на различной высоте или сбоку, совершать действия (катать машину) (рис.168).
73. Ребенок стоит на четвереньках с опорой на три или две точки на качающейся наклонной плоскости или на батуте (рис. 169, а, б).
74. Ребенок сидит на пятках; самостоятельно или с помощью методиста он садится в боковые положения и встает на колени. Упражнение тренирует движения в области пояса нижних конечностей (рис. 170, а, б, в).
75. В положении на четвереньках ребенка просят согнуть ногу в коленном суставе. Методист удерживает ее, отводя кнаружи. Затем ребенка просят выпрямить ногу, но при этом оказывают ему сопротивление, которое повышает стабилизацию пояса верхних конечностей и другого бедра (рис.171).

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ПОЛЗАНИЯ НА ЧЕТВЕРЕНЬКАХ.
Для ползания на четвереньках необходимо уметь правильно перемещать центр тяжести, сохранять равновесие и совершать реципрокные движения конечностями. При церебральных параличах ползание может сопровождаться патологическими позами и образцами движений, такими как избыточное сгибание бедер, коленей или стоп, внутренняя ротация рук или ног, недостаточность поступательных движений, «беличьи прыжки» (ребенок сидит на пятках, колени приведены, передвижение прыжками), ползание «по-русалочьи» (ребенок подтягивается вперед на согнутых руках, ноги вытянуты, приведены и ротированы внутрь). Все это нуждается в коррекции.
76. Ребенка удерживают в положении на четвереньках с помощью полотенца. Концы полотенца фиксируют так, чтобы для одной стороны тела создалась опора, в то время как другая была более свободна и ребенок мог бы сделать «шаг» (ползательное движение) вперед (рис.172).
77. Одно колено двигают пассивно вперед: ребенок удерживает массу тела на трех точках. Захватывают колено и отводят его кнаружи. Просят ребенка ползти, создавая одновременно сопротивление для каждого шага, кратковременно препятствуя движениям ноги вперед (рис.173).
78. Ребенок опирается на одноименные конечности. Его просят приподнять руку и ногу другой стороны и перенести их вперед. В этом сложном упражнении необходима помощь методиста (рис.174).
79. При повышенном сгибательном тонусе в ногах ребенка кладут на каталку такой высоты, чтобы он мог опираться кистями разогнутых рук о пол и совершать попеременно руками шаговые движения.
80. Для устранения так называемых «беличьих прыжков» обучают передвижению с опорой только на кисти рук, лежа на животе с выпрямленными ногами или на каталке.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ СПОСОБНОСТИ СИДЕТЬ.
Умение сидеть требует хорошего контроля головы, распространения реакций выпрямления на туловище, а также наличия реакций равновесия и защитной функции рук. Тренируя эти навыки, особое внимание обращают на коррекцию патологических поз, которые затрудняют формирование способности самостоятельно сидеть и могут привести к развитию вторичных деформаций и контрактур. Тренировку двигательных навыков и коррекцию неправильных установок туловища и конечностей следует проводить параллельно. Устойчивость в положении сидя облегчает свободные движения рук.
81. Тренировку умения сидеть начинают с первых месяцев жизни ребенка, придавая ему периодически (5—7 раз в день) позу сидя посредством поддержки за туловище, под мышки, за плечи, тазобедренные суставы. При этом следят за контролем головы. Спина должна быть выпрямлена, ноги разведены. Поддерживая таким образом ребенка, можно одновременно покачивать его из стороны в сторону. Это упражнение способствует правильной проприоцептивной импульсации и подготавливает функцию сидения (рис.175).
82. Ребенка удерживают в воздухе в позе сидя, взяв его за разведенные бедра, производят покачивающие движения вперед, назад, в стороны. Упражнение делают периодически в течение дня (рис.176).
83. Ребенок с разведенными ногами сидит лицом к методисту. Руки удерживают в положении отведения и наружной ротации, стимулируя тем самым разгибание головы и туловища. Чтобы достичь разгибания рук, их следует поддерживать под локтевыми суставами. Туловище ребенка покачивают вперед, назад, в стороны, по диагонали с постепенным увеличением амплитуды движения. В точке, где ребенку грозит опасность потери контроля головы, движение делается в обратном направлении. Упражнение стимулирует контроль головы и реакции равновесия (рис.177).
84. Ребенок с разведенными ногами сидит на коленях методиста лицом вперед или на скамейке, методист сзади него. Руки отводят назад в положение разгибания и наружной ротации. Ребенка медленно наклоняют вперед и вниз. Комбинация разгибания плеч, спины и рук тормозит флексорную спастичность и облегчает выпрямление головы и туловища (рис.178).
85. Ребенок сидит, касаясь спиной стены. Ноги согнуты, стопы на поверхности, руки разогнуты, отведены кзади. Это хороший способ научить ребенка поддерживать положение сидя (рис.179).
86. Ребенок сидит на резиновом матраце, мягкой губке, батуте. Надавливают на плечи или на голову так, чтобы ребенок подскакивал вверх. Голова, туловище и таз должны быть выпрямлены. Можно подкидывать ребенка, удерживая его сидя на коленях.
87. Ребенок сидит на стуле с опорой предплечьями о стол. Если выражен флексорный тонус в руках, между грудью и плечами кладут валик. Надавливают на голову и плечи ребенка, создавая опору на суставы. Это улучшает контроль головы и способствует распрямлению туловища.
88. Ребенок сидит на стуле напротив взрослого. Методист кладет его предплечья на свои и тянет за плечи вниз, стабилизирует позу сидя.
89. Ребенок сидит с выпрямленными, разведенными ногами и держится за перекладину, находящуюся на уровне плеч или выше, либо опирается ладонями о стенку, о ладони взрослого, или о мяч (рис.180).
90. Ребенок сидит. Методист берет его за плечи и, потянув их кзади или отведя руки назад в наружной ротации, стимулирует подъем головы и разгибание спины (рис.181).
91. Ребенок сохраняет позу с опорой на обе руки, на одну руку, переносит массу тела с одной руки на другую. При гемипарезах тренируют опору на паретичную руку.
92. Ребенок сидит с разведенными ногами. Методист берет его за руки и создает опору на них между ногами ребенка. Упражнение тренирует защитную функцию рук в позе сидя. Детям с гиперкинезами руки лучше располагать снаружи от ног. Сгибание ног у таких детей улучшает стабилизацию головы и тела (рис.182).
93. Перед сидящим ребенком кладут большой мяч. Толкают ребенка кпереди, побуждая его вытянуть руки, раскрыть кисти и опереться о мяч (защитная реакция рук вперед) (рис.183).
94. Ребенок сидит на столе со спущенными ногами. Сбоку кладут игрушку, стимулируют ее захват. Другую руку удерживает методист, слегка подталкивая ребенка в сторону игрушки. Упражнение стимулирует опорную реакцию рук в стороны (рис.184).
95. Ребенок сидит. Методист производит медленные или быстрые толчкообразные движения в переднезаднем и боковом направлениях. Ребенок должен удержать позу сидя (рис.185).
96. Ребенок опирается на одну руку, другой совершает различные манипуляции, берет игрушку, предлагаемую спереди, сверху, сбоку с одной и с другой стороны, и при этом поворачивает туловище.
97. Ротацию туловища в положении сидя стимулируют, используя палочку (рис.186).
После того как ребенок научился сидеть, сохраняя равновесие с опорой на руки, переходят к тренировке реакций равновесия без поддержки руками.
98. Ребенок сидит на полу или на табурете. Методист передвигает его то в одну, то в другую сторону, слегка придерживая за грудную клетку или за плечи. Ребенок не должен использовать для поддержки руки. Ожидают, что он выпрямит голову, отведет и разогнет руку и ногу в сторону, противоположную движению его тела, чтобы сохранить равновесие (рис.187).
99. Ребенок сидит на стуле. Ноги на опоре, разведены. Просят его вытянуть руки вперед, соединить их «замком», опустить между ногами, затем поднять вверх, развести в положение наружной ротации, удерживая при этом равновесие (рис.188).
100. Ребенок, держа в руках палочку, самостоятельно или с помощью методиста заводит руки за спину (рис.189). В такой позе наносят легкие толчкообразные удары в области головы, плеч, спины.
Упражнения 99 и 100 способствуют распрямлению спины и предотвращают развитие кифоза.
101. При относительно устойчивом сидении производят более сильные и внезапные толчки, чтобы ребенок использовал для сохранения равновесия защитную реакцию рук.
102. Ребенок сидит на наклонной плоскости, угол наклона постепенно увеличивают. Для сохранения равновесия ребенок изгибает туловище (рис.190).
103. В положении сидя просят ребенка ротировать туловище в обе стороны с последующей опорой на кисти сбоку от себя (рис.191). Это упражнение способствует подавлению патологических содружественных реакций в ногах, которыми у больных детей могут сопровождаться произвольные движения головы, рук и верхней части туловища. В такой позе просят ребенка поочередно сгибать и разгибать ноги.
104. В положении сидя пассивно поднимают ногу ребенка, согнутую в коленном суставе, при этом его просят нагнуться вниз (рис.192). Сочетанное движение туловища и ног подавляет патологическую разгибательную активность в ногах и способствует формированию независимых движений ног и туловища.
105. Ребенок сидит на стуле. Его просят отвести одноименные выпрямленные руку и ногу в наружной ротации. Наряду с тренировкой реакций равновесия упражнение способствует подавлению патологических синергии в приводящих мышцах конечностей.
106. Ребенок сидит, не держась руками. Методист захватывает его ноги ниже колен, поднимает их и сгибает поочередно и вместе, при этом ноги должны находиться в положении наружной ротации, а ребенок — сохранить позу сидя (рис. 193, а, б).
107. Ребенок в положении сидя на боку не держится за опору. Методист берет его обе ноги и медленно двигает в противоположную сторону. Ребенок должен удержать равновесие (рис.194).
108. Равновесие в положении сидя тренируют на вращающемся кресле (рис.195).

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ СПОСОБНОСТИ САМОСТОЯТЕЛЬНО
САДИТЬСЯ.
Способность самостоятельно сесть формируется в том случае, если у ребенка уже имеется хороший контроль головы, возможность поворота туловища с ротацией и сохранение равновесия в положении сидя.
Сначала тренируют переход в сидячее положение через поворот на бок, а затем прямо из положения на спине.
109. Стимуляция способности сесть через бок па мяче (рис.196).
110. Ребенок лежит на боку. Бедра и колени полусогнуты. Голова слегка согнута. Нижележащая рука согнута в локтевом суставе и лежит под головой. Другую руку ребенка поднимают к затылку и осторожно тянут на себя. Ребенок должен самостоятельно сесть боком, опираясь на локоть нижележащей руки. Позднее вырабатывают способность опираться не на локоть, а на кисть. Необходимо следить за тем, чтобы кисть была раскрыта, голова поднята и повернута в сторону противоположной руки, спина разогнута и ротирована.
111. Положение на спине. Ребенку предлагают схватиться за вертикально или горизонтально расположенную палочку одной рукой, После чего методист тянет палочку и диагональном направлении, ротируя при этом туловище ребенка. Ожидают, что ребенок перейдет в сидячее положение, опираясь на локоть или кисть другой руки (рис.197).
112. Из положения на спине методист тянет ребенка на себя, беря его за одну или обе руки и одновременно фиксируя его ноги. Добиваются, чтобы ребенок пытался самостоятельно сесть.
113. Способность сесть из положения на спине облегчают посредством сгибания головы ребенка и поворота ее в сторону, что приводит к ротации туловища. Руки ребенка при этом остаются свободными и он может использовать их для сохранения равновесия (рис.198).

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ВСТАВАНИЯ НА КОЛЕНИ.
При церебральных параличах вставание на колени является важным этапом подготовки к самостоятельному стоянию и ходьбе. В позе на коленях легче, чем в положении стоя, тренируются реакции равновесия туловища, поскольку благодаря большей площади опоры менее выражена реакция страха падения. Тренировка ходьбы на коленях закрепляет реципрокную функцию мышц конечностей, необходимую для вертикальной ходьбы.
114. Ребенку пассивно придают позу стоя на коленях. Для стабилизации этого положения методист отводит руки больного назад в наружной ротации. Это способствует хорошему контролю головы и разгибанию верхней части позвоночного столба (рис.199).
115. При достаточном контроле головы ребенок самостоятельно удерживается за перекладину, методист фиксирует его ноги. Ребенок может стоять и без поддержки (рис.200).
116. Положение сидя на пятках. При выраженном сгибательном тонусе и плохом контроле головы методист стоит сзади ребенка, поддерживает одной рукой голову под подбородком, препятствуя ее сгибанию, а другую руку заводит в подмышечную ямку и тянет туловище вверх, распрямляя его (рис.201).
117. Положение сидя на пятках. Методист стоит перед ребенком, положив его руки себе на плечи. Своими руками он удерживает ребенка в области таза и стимулирует вставание на колени. Разгибание тазобедренных суставов облегчается, если руки ребенка находятся в полусогнутом состоянии. Следят за полным разгибанием позвоночного столба, так как кифоз препятствует разгибанию бедер (рис.202).
118. Положение сидя на пятках. Методист ротирует туловище, одновременно отводя руку кзади. В результате туловище выпрямляется и ребенок встает на колени (рис.203).
119. Положение стоя на коленях. Сгибание, разгибание, повороты туловища ребенок по мере возможности должен выполнять самостоятельно. Упражнение применяется для закрепления функции стояния на коленях и тренировки реакций равновесия. При гемипарезах методист помогает перенести центр тяжести на пораженную ногу, оказывая давление по оси бедра, паретичную руку держит разогнутой.
120. Положение стоя на коленях. Различные движения рук, манипуляции с подвешенными предметами, игры способствуют разгибанию позвоночного столба и тренировке реакций равновесия.
121. Положение стоя на коленях. Диагональные движения рук вместе с поворотами туловища подавляют симметричную тоническую активность мышц конечностей и туловища, что является важной предпосылкой для формирования реципрокных взаимоотношений мышц. Методист может контролировать эти движения, придерживая ребенка в области грудной клетки или таза (рис.204).
122. Положение стоя на коленях. Методист легко толкает ребенка в области плеч, груди, спины, таза, предохраняя его от падения с помощью обратных толчков. Если ребенок склонен сесть, обратный толчок наносят в области ягодиц. Если ребенок отклоняет туловище резко кзади, обратный толчок наносят в области спины. Толчки стимулируют сохранение нормальной позы головы, туловища, конечностей (рис.205).
123. Положение стоя на коленях. Ребенка передвигают из стороны в сторону, поддерживая под мышки. Ожидают, что он перенесет массу тела на одну ногу, а другую оторвет от опоры, разведет руки в наружной ротации. Ребенок не должен класть кисть на опору. Упражнение способствует выработке реакций равновесия и правильному переносу центра тяжести (рис.206).
124. Ребенок стоит на одном колене, другая нога опирается на стопу. Методист фиксирует колено этой ноги, а другой рукой осторожно качает ребенка вперед, назад, в стороны. Ожидают, что ребенок сохранит выпрямленную позу, стоя на одном колене. Ребенок не должен касаться опоры. Упражнение стимулирует реакции равновесия. При асимметрии мышечного тонуса следует научить ребенка переносить массу тела на более пораженную ногу (рис.207).
125. Ребенок стоит на одном колене, методист поднимает другую ногу, разгибает колено, распрямляет стопу, затем сгибает колено и возвращает стопу в исходное положение на опору. Упражнение стимулирует равновесие и способствует формированию шага (рис.208).
Реакции равновесия в положении стоя на коленях можно также тренировать на батуте, на качающейся плоскости. После того как ребенок научился сохранять равновесие, его обучают ходьбе на коленях посредством скользящего шага. Это способствует правильному переносу центра тяжести с одного колена на другое и формированию реципрокных движений, необходимых для будущей ходьбы. Компенсаторный гиперлордоз позвоночного столба и сгибание бедер, возникающие при ходьбе, можно преодолеть посредством толчкообразных движений, наносимых одновременно в области груди и таза.
Конечная цель описанных упражнений — научить больного ходить на коленях, вначале с поддержкой за руки, а затем самостоятельно. Детей с гиперкинезами следует обучать ходьбе на коленях с заведенными за голову руками. Это способствует подавлению непроизвольных движений.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ВСТАВАНИЯ НА НОГИ.
126. Ребенка первых месяцев жизни тренируют вставать из положения сидя на корточках, придерживая его в области колен и таза (рис. 209, а, б). Разгибание ног и формирование позы стояния стимулируют пассивно или используя активность ребенка.
127. Вставание на ноги по словесной инструкции или с помощью методиста стимулируют из положения сидя и стоя на коленях (рис.210).
128. Положение сидя на корточках. Методист стоит сзади ребенка, надавливая на колени, чтобы стабилизировать это положение и усилить опору на стопы. Стопы должны быть слегка отведены, пятки на опоре. Затем методист продвигает туловище вперед и разгибает колени (рис. 211, а, б). У детей с гемипарезами следует переносить опору на более пораженную ногу.
129. При вставании ребенок может держаться руками за канат. В случае слабости мышц кисти методист фиксирует руки. Вставание держась за канат одновременно тренирует и реакции равновесия. Если ребенок не может опираться на полную стопу, методист своими стопами фиксирует стопы ребенка в нормальном положении (рис.212). Следует стремиться к тому, чтобы постепенно ребенок выполнял упражнение с минимальной помощью методиста.
130. Ребенок сидит на стуле лицом к методисту, который держит своими руками его руки, своими ногами прижимает ноги ребенка к полу. Потягивая ребенка за руки, стимулируют вставание.
131. Для тренировки вставания используют стулья различной высоты, начиная с более высоких. Сначала помогают встать два методиста или методист и мать. Они располагаются по сторонам, захватив ноги ребенка в области коленных суставов, оказывая давление вниз, прижимая стопы к полу. Одновременно другой рукой они контролируют положение туловища и головы, не допуская кифоза в грудном отделе. При достаточном контроле положения туловища ребенок может выполнить упражнение с помощью одного методиста, а затем самостоятельно (рис.213).
132. Положение стоя на одном колене. Ребенок может держаться руками за канат, перекладину. Опорная нога в положении легкого отведения и наружной ротации. Ребенок с помощью методиста или самостоятельно переносит центр тяжести на опорную ногу, одновременно разгибая ее и вставая. Другую ногу он подтягивает и ставит параллельно опорной. Методист должен контролировать степень переноса центра тяжести на опорную ногу, так как при его недостаточности ребенок не сможет встать. При асимметрии мышечного тонуса сначала следует стимулировать вставание на более пораженную ногу (рис.214).