Физикальное обследование. Нередко данные физикального обследования весьма скудны, либо оно вообще не выявляет какой‑либо патологии

Нередко данные физикального обследования весьма скудны, либо оно вообще не выявляет какой‑либо патологии. Иногда при аускультации легких могут выслушиваться локальные влажные хрипы. Шум трения плевры или ограниченный плевральный выпот, указывающие на развитие инфаркта легкого, весьма редки.

Достаточно часто единственным патологическим признаком при исследо­вании сердечно‑сосудистой системы оказывается тахикардия. В ряде случаев при массивной ТЭЛА удается выслушать правосердечный ритм галопа, громкий тон закрытия клапанов легочной артерии; по левому краю грудины пальпируется приподнимающий толчок правого желудочка; на яремной флебограмме регистри­руется высокоамплитудная волна а. Иногда над проекцией легочной артерии выслушивается грубого тембра систолический шум. У некоторых больных обра­щает на себя внимание систолический или протяженный шум над легкими, усиливающийся на высоте вдоха. Этот своеобразный акустический феномен обусловлен турбулентным током крови в эмболизированных легочных сосудах и исчезает после растворения тромбоэмболов и восстановления регионарного легочного кровотока. Нередко при массивной ТЭЛА отмечается расщепление II тона, что указывает на развитие выраженной легочной гипертензии. Однако отсутствие акцентированного тона закрытия клапанов легочной артерии не исключает массивного характера легочной тромбоэмболии, поскольку при этом снижается величина легочного выброса.

Обнаружение глубокого венозного тромбоза является ключом к установлению диагноза ТЭЛА, но отсутствие клинико‑инструментальных при­знаков флеботромбоза не исключает возможности легочной тромбоэмболии. Даже при самом тщательном обследовании клинические симптомы тромбофле­бита (флеботромбоза) выявляются менее чем у 50% больных, переносящих ТЭЛА. Лихорадка не является характерным признаком легочной тромбо­эмболии при отсутствии таких ее осложнений, как инфаркт легкого или пневмония. При развитии инфаркта легкого температура тела (оральная) может повышаться до 37,8–38,3°С; фебрильная лихорадка (более 39°С) заставляет проводить дифференциальную диагностику между инфарктом легкого и инфекционными осложнениями.

Следует подчеркнуть, что достоверный диагноз ТЭЛА, основывающийся лишь на учете клинических признаков, установить не удается, в связи с чем клиническое подозрение в отношении легочной тромбоэмболии нуждается в соответствующем инструментальном подтверждении (рис. 211–1).