Длительность лечения.

При глубоком венозном тромбозе один из перечислен­ных выше «полнодозных» режимов гепаринотерапии проводится в течение 7–10 дней, поскольку именно в эти сроки происходит растворение и/или орга­низация тромботических масс. Такова же продолжительность лечения и при легочной тромбоэмболии. До разрешения кардиореспираторных симптомов и локальных нарушений венозного кровотока нижних конечностей больному пред­писывается постельный режим. Рекомендуется также носить эластичные чулки (сразу после прекращения болей в нижних конечностях), что способствует улучшению венозного кровотока. После купирования острых проявлений забо­левания перед врачом встает следующий круг задач: отмена гепарина, переход на поддерживающее лечение малыми дозами препарата или назначение, протромбопенических лекарственных средств. При этом весьма важно решить вопрос о необходимости длительной профилактики рецидивов глубокого венозного тромбоза, а следовательно, и легочной тромбоэмболии. Если непосредственный фактор риска глубокого венозного тромбоза – ТЭЛА – ликвидирован, состояние больного вполне удовлетворительное, а по результатам импедансной плетизмо­графии отсутствуют какие‑либо патологические отклонения, то может быть рекомендован следующий лечебный подход – с 7‑го дня лечения переходят на введение малых доз гепарина (как правило, уже в амбулаторных условиях), осуществляемое в течение последующих 9–10 дней. Если же больной не отвечает этим критериям, то ему показана длительная профилактическая гепаринотерапия. При этом нет единства взглядов на оптимальную продолжитель­ность лечения. Если факторы риска венозного тромбоза носят преходящий характер (например, иммобилизация в связи с переломом костей нижних ко­нечностей), лечение следует проводить вплоть до ликвидации последних. Если же имеющиеся факторы риска развития флеботромбоза необратимы (например, застойная право‑ и/или левожелудочковая недостаточность) либо, по данным импедансной плетизмографии, выявляются признаки венозного тромбоза, то тогда вопрос о длительности профилактического лечения решается в известном смысле эмпирически. Минимальная длительность лечения составляет не менее 3 мес, поскольку именно этот период считается наиболее опасным в плане развития рецидивов глубокого венозного тромбоза и ТЭЛА. По прошествии же данного срока вопрос о целесообразности продолжения лечения решается с учетом наличия факторов риска флеботромбоза, результатов импедансной плетизмографии в динамике и наличия возможных осложнений самой терапии.

Протромбинопенические препараты в качестве инициальной терапии при легочной тромбоэмболии не используют. Их роль иная – в те­чение длительного времени поддержать антикоагулянтное состояние. Если больного планируют перевести на профилактический прием протромбинопенических препаратов, то за 3–5 дней до предполагаемой отмены гепарина стре­мятся контролировать протромбиновое время, в 1,5–2 раза превосходящее исходные значения этого показателя. Приемлемой альтернативой протромбинопеническим средствам служит подкожная гепаринотерапия. При этом введение препарата в дозе 7500–10 000 ЕД каждые 12 ч является адекватным способом профилактики флеботромбоза, хорошо переносится и не требует дина­мического лабораторного контроля.

Тромболитические (фибринолитические) препарты (стрептокиназа, урокиназа) способствуют растворению венозных тромбов и легочных тромбоэмболов, но они не в состоянии заменить антитромботическое лечение. По окончании тромболитической терапии необходимо провести стандарт­ный курс гепаринотерапии. Однако, несмотря на многочисленные исследования, не удалось продемонстрировать сколько‑нибудь отчетливого влияния тромболитических препаратов на показатели ранней и поздней летальности у больных, переносящих глубокий венозный тромбоз и легочную тромбоэмболию. Тромболитическая терапия сопровождается определенным риском геморрагических осложнений, особенно у лиц, подвергнутых таким инвазивным исследованиям, как венопункция, артериальная пункция, установка катетера Свана – Ганца. Препараты этой группы показаны прежде всего больным с распространенным глубоким венозным тромбозом (илиофеморальным); яри массивной легочной тромбоэмболии со стойким снижением системного артериального давления, особенно в том случае, если невозможно осуществить эмболэктомию. Роль и место новых тромболитических препаратов (в частности, активаторов тканевого плазминогена), характеризующихся, как полагают, меньшей частотой геморраги­ческих осложнений, в лечении по поводу глубокого венозного тромбоза и ТЭЛА требуют дальнейшего изучения.

Хирургическое лечение (тромбэктомия) при глубоком венозном тромбозе в настоящее время используют достаточно редко ввиду его .ограниченной эффективности. При ТЭЛА хирургическое лечение может быть рассмотрено как резервный подход при отсутствии должного эффекта гепаринотерапии. Хирур­гическое прерывание венозного кровотока и легочная эмболэктомия могут быть осуществлены у больных с геморрагическими диатезами, в случае невозможности провести антикоагулянтное лечение, а также при критическом состоянии пациентов, требующем неотложного вмешательства.

Объективно прерывание венозного кровотока способно предотвратить рецидив тромбоэмболии. Лигирование поверхностной бедренной вены, однако, не в состоянии профилактировать эмболический рецидив из глубоких вен бедра; лигирование же общей бедренной вены чревато серьезными нарушениями венозного оттока. Более того, это оперативное вмешательство должно быть двусторонним. В этом контексте более оправданным представляется прерывание венозного кровотока на уровне нижней полой вены, что может быть реализо­вано простым лигированием сосуда, прошиванием его стенки с формированием нескольких узкопросветных каналов, установкой специальных клипс или фильтров. Нехирургическое прерывание венозного оттока заключается в имплан­тации через катетер в просвет нижней полой вены различного рода фильтров (в частности, зонтичных фильтров) или баллонов. Каждый из перечисленных подходов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Так, например, полное прекращение кровотока через нижнюю полую вену приведет к падению сердечного выброса и развитию отеков нижних конечностей; прошивание стенки сосуда не способно предотвратить рецидив тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии; внутрипросветные кава‑фильтры могут смещаться вверх. Более того, практически ни один из используемых сегодня подходов не способен гарантировать от рецидива ТЭЛА. Последнее объясняется следующими причинами: спустя недели или месяцы от момента лигирования нижней полой вены формируются венозные коллатерали, через которые тромбоэмболы попадают в систему легочной артерии; блокада венозного оттока, естественно, не предот­вращает развития тромбоэмболии из полостей правого сердца; сама по себе хирургическая манипуляция может привести к образованию пристеночного тромба в нижней полой вене, а значит, и к развитию легочной тромбоэмболии; установка различных модификаций фильтров, клипс, прошивание стенки сосуда не в состоянии предотвратить мелкую тромбоэмболию и, наконец, установленные в просвете нижней полой вены фильтры, баллоны и т. д. сами могут стать источником тромбообразования. Учитывая все вышеизложенное, а также тот факт, что основная масса легочных эмболов растворяется, блокаду крово­тока на уровне нижней полой вены можно считать жизненно важной операцией у больных с высоким риском повторной тромбоэмболии, документированным глубоким венозным тромбозом и наличием противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии. Из этого правила, впрочем, есть одно исключение. Речь идет о больных с септическим тромбофлебитом вен малого таза, ослож­ненным множественными септическими легочными эмболами. Если в данной клинической ситуации не удается добиться сколько‑нибудь отчетливого эффекта от применения гепарина и антибиотиков, необходимо лигировать нижнюю полую и левую овариальную вены.

Показанием к проведению экстренной легочной эмболэктомии служат выра­женные гемодинамические нарушения вследствие тромбоэмболии и прежде всего стойкая медикаментозно некорригируемая системная гипертензия; необходимым условием является наличие обученного персонала и необходимого медицинского оборудования.