Клиническое физикальное обследование.

1. Оценка общего состояния больного. При большинстве хирургических заболеваний пищевода, сопровождающимся синдромом дисфагии, общее состояние больных в основном не страдает (доброкачественные, злокачественные опухоли, синдром Пламмера-Винсона, кардиоспазм, послеожоговые стриктуры пищевода, дивертикулы пищевода). Общее состояние больных страдает при ожогах пищевода, выраженность которого зависит от степени тяжести ожога ( от состояния возбуждения до шока), инородные тела пищевода (больные чаще возбуждены, стараются принять вынужденное положение).

2. Внешний вид больного. При большинстве хирургических заболеваний пищевода, сопровождающимся синдромом дисфагии, обусловливающим нарушение нормального питания отмечается бледность кожных покровов с уменьшением выраженности подкожно-жировой клетчатки, мышечной гипотрофией. Шейные и надключичные лимфатические узлы могут быть увеличены у больных с раком верхней трети пищевода в поздних его стадиях. При дивертикуле Ценкера пальпаторно в области шеи слева можно определить выпячивание мягкой консистенции, уменьшающееся при надавливании. При постукивании над местом выпячивания можно обнаружить шум плеска (симптом Купера).

3. Обследование состояния сердечно-сосудистой системы – патология отсутствует.

4. Обследование состояния органов дыхания. У многих больных с наличием длительно существующего синдрома дисфагии могут отмечаться те или иные изменения со стороны легких – от хронического бронхита, до абсцесса легких. Особенно это характерно для поздних стадий кардиоспазма. Изменения в легких обусловлены затеканием содержимого пищевода в трахеобронхиальную систему.

5. Обследование состояния органов брюшной полости. При раке н/3 пищевода в поздних стадиях может отмечаться увеличение размеров печени за счет ее метастатического поражения. При синдроме Пламмера – Винсона у каждого третьего больного можно выявить спленомегалию.

6.Обследование состояния костно-мышечной системы. Мышечная гипотрофия может отмечаться в поздних стадиях хирургических заболеваний пищевода, сопровождающихся нарушением прохождения пищи по пищеводной трубке.

7. «Locus morbi»- четко выявить не представляется возможным, поэтому он должен включать состояние лимфатической системы шеи, описания состояния грудной клетки и ее органов.

8. Основной клинический синдром, характерный для хирургических заболеваний пищевода – синдром дисфагии разной степени выраженности.

9. На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования можно предположить наличие у больного определенного заболевания пищевода, сопровождающееся нарушением его проходимости.

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с синдромом дисфагии включает:

1) лабораторные исследования (клин. анализы крови и мочи, суточный диурез, Ht, общий белок крови, электролиты крови);

2) рентгеноскопию грудной клетки;

3) контрастную рентгеноскопию пищевода;

4) рентгенографию пищевода;

5) рентгенокинематографию пищевода;

6) эзофагоскопию пищевода;

7) КТ пищевода;

8) УЗИ средостения и пищевода;

9) эзофагоманометрию пищевода;

10) РН–метрию пищевода.

Подбор методов исследования у больных с синдромом дисфагии подбирается индивидуально в зависимости от заболевания, вызвавшего дисфагию.

Лабораторные методы исследования важны при обследовании больных с выраженной постоянной дисфагией, обусловленной значительным стенозированием просвета пищевода. Так при синдромоме Пламмера- Винсона при исследовании крови выявляют признаки железодефицитной анемии, гипохромной, микроцитарной. В остальных случаях могут быть признаки алиментарной анемии. В клиническом анализе мочи - возможно повышение удельного веса. Суточный диурез – снижение объема мочи. Ht – его повышение. Общий белок крови – снижение. Электролиты крови –возможно снижение концентрации К+ и Na+.

Рентгеноскопия и рентгенографияорганов грудной клетки особенно важна у больных с поздними стадиями кардиоспазма (ахалазии кардии) – позволяет выявить значительное расширение средостения за счет резко расширенного пищевода, нередко с горизонтальным уровнем жидкости в нем, приводя к ошибочной постановке диагноза – плеврит, медиастенит. Поздние стадии кардиоспазма нередко сопровождаются различными легочными осложнениями (хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого).

Контрастное рентгенологическое исследование пищевода дает различную рентгенологическую картину в зависимости от вида заболевания.

1. Кардиоспазм. В ранних стадиях заболевания отмечается незначительное расширение пищевода с кратковременной задержкой контрастного вещества в области кардии. В поздних стадиях кардиоспазма пищевод значительно расширен, атоничен, иногда S- образно изогнут, представляя собой мешок с уровнем жидкости. Кардиальный канал резко сужен, имеет вид писчего пера, «мышиного» хвоста, контуры его четкие гладкие.

2. Рак пищевода. Локализация его различна, но чаще локализуется в местах физиологических и анатомических сужений. Рентгенологическая картина зависит от стадии заболевания. Обычно удается увидеть дефект наполнения в виде узловатого образования с неровными изъеденными контурами. Просвет суженного участка имеет вид извитого и неровного канала. В поздних стадиях определяется пристенотическое расширение пищевода.

3. Доброкачественные опухоли пищевода. Рентгенологическая картина во многом зависит от вида доброкачественной опухоли (полип, фиброма, лейомиома). Внутрипросветные опухоли (полип, фиброма) характеризуется наличием небольшого округлого или овального дефекта наполнения, отсутствием нарушения перистальтики стенки пищевода. Внутристеночные опухоли (лейомиома) могут создавать локальное расширение пищевода над участком сужения. Участок сужения полуокруглый или полуовальный с гладкими четкими контурами.

4. Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода. Рентгенологическая картина зависит от выраженности повреждения пищевода во время ожога. Стенозирование по распространенности может быть локальным, тотальным, множественным. Стенозирование пищевода может достигать 0,3 -0,5 см с престенотическим расширением его.

5. Пептический эзофагит. Наличие депо контрастного вещества – ниша с воспалительным валом вокруг и конвергенцией складок слизистой оболочки. Часто определяется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

6. Синдром Пламмера – Винсона. Отмечается нарушение перистальтики пищевода по типу эзофагоспазма и органические стриктуры проксимального отдела пищевода в виде тонких мембран и пленок.

7. Дивертикулы пищевода. При шейном дивертикуле Ценкера контрастное вещество вначале заполняет дивертикул, а затем поступает в пищевод. Заполненный дивертикул виден на задней и боковой поверхности шеи. При локализации дивертикулов в средней и нижней третях пищевода обнаруживается округлой или конусовидной формы образование с четкими контурами, исходящее из просвета пищевода.

8. Инородные тела пищевода. Рентгенконтрастные инородные тела легко определяются методом рентгенографии в прямой и боковой проекции. При рентгеннеконтрастном инородном теле производится исследование по методу Ивановой–Подобед. Больному дают большой глоток бариевой взвеси, а затем 1-2 глотка воды. Вода смывает барий с неизмененной слизистой оболочки пищевода, а незначительное количество контрастного вещества задерживается на инородном теле и делает его видимым.

Рентгенокинематография–изучение перистальтической активности пищевода после дачи контрастной массы с записью ее прохождения на кинопленку. Исследование носит больше академический интерес.

КТ пищевода и средостения – чаще применяется для дифференциальной диагностики рака пищевода и определения наличия метастазов в средостении.

Эзофагоскопия – всегда должна проводиться после рентгенологического исследования пищевода. Этот метод позволяет осмотреть пищеводную стенку, а при наличии показаний взять биопсию и выполнить некоторые хирургические операции. Эзофагоскопическая картина обычно отлична при разных хирургических заболеваниях пищевода.

1. Кардиоспазм - в начальных стадиях заболевания не дает возможности выявить изменения в пищеводе. В более поздних стадиях определяется значительное расширение пищевода наличие гиперемии слизистой пищевода за счет эзофагита. В пищеводе определяются остатки пищи, жидкость. Кардиальный канал резко сужен при осмотре сомкнут, конец эндоскопа проходит кардию с некоторым затруднением.

2. Рак пищевода – изменения в пищеводе зависят от вида роста опухоли (эндофитный, экзофитный). В начальной стадии заболевания может определяться лишь небольшое выбухание слизистой оболочки в зоне поражения. В дальнейшем может определяться бугристая масса, покрытая сероватым налетом, фибрином. При соприкосновении с концом эндоскопа – кровоточит. Иногда определяется концентрическое или одностороннее сужение просвета.

3. Доброкачественные опухоли – внутрипросветные опухоли (полипы, фибромы) чаще покрыты интактной слизистой, однако может иметь следы воспаления и изъязвления вследствие травматизации ее пищевым комком. Внутристеночные опухоли (лейомиомы и др.) выпячиваются в просвет пищевода, создавая препятствие для продвижения пищевого комка. Слизистая над опухолью малоподвижна, визуально не изменена.

4. Послеожоговые стриктуры пищевода – определяется концентрическое сужение с небольшим пристенотическим расширением пищевода. Слизистая пищевода в пределах сужения гиперемирована. Могут отмечаться эрозии, свежие грануляции с фибринозными наложениями. Зачастую провести конец эндоскопа через зону сужения не удается.

5. Пептический эзофагит – резко гиперемированная и отечная слизистая в дистальном отделе пищевода с эксцентрическим сужением пищевода за счет наличия в этой области язвенного дефекта, покрытого фибрином. К месту язвы отмечается конвергенция складок слизистой оболочки пищевода.

6. Синдром Пламмера – Винсона – отмечается наличие атрофического эзофагита, изменения больше выражены в проксимальных отделах пищевода. Слизистая оболочка здесь истончена, поверхность ее гладкая. Нередко просматриваются тонкие соединительнотканные мембраны.

7. Дивертикулы пищевода - конец эндоскопа при ценкеровском дивертикуле легко проходит в его полость. Слизистая оболочка гиперемирована, иногда видны эрозии. Эзофагоскопия при другой локализации пищевода может выявить некоторое вдавление слизистой оболочки на стенке пищевода часто с наличием гиперемии.

8. Инородные тела пищевода. Эндоскопия при этой патологии имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. Должна проводиться только после проведения рентгенологического исследования. Крупные предметы отыскиваются легко, мелкие, внедрившись в пищеводную стенку, сравнительно мало выступают в просвет. На место внедрения инородного тела может указывать гиперемия слизистой оболочки или точечная ранка.

3. Дифференциальная диагностика, предусматриваемая у больного с синдромом дисфагии, проводится с заболеваниями пищевода, сопровождающимися подобным синдромом дисфагии: кардиоспазм (ахалазия кардии), рак и доброкачественные опухоли пищевода, дивертикулы пищевода, ожоги пищевода, послеожоговые стриктуры пищевода, пептический эзофагит, инородные тела пищевода, синдром Пламмера – Винсона.

4. Обоснование и формулирование окончательного клинического диагноза у больного с синдромом дисфагии возможно только после тщательного обследования с применением дополнительных методов исследования (см. методические указания для студентов V курса медицинских факультетов «Хирургические заболевания пищевода», Харьков, 2009).