История HCV инфекции у детей

История HCV инфекции у детей плохо определена и существуют казуистические данные об инфицированных детях в результате вертикальной трансмиссии (Tovo & Newell, 1999). Основываясь на имеющихся данных, частота персистенции схожа с частотой среди взрослых и составляет 60-80%. Эти данные, скорее всего, являются недооцененными, так как большинство исследований считают доказательствами излечимости исчезновение циркулирующих HCV РНК и нормализацию уровня ALT. Однако, последующие отрицательные результаты ПЦР на HCV РНК в серуме и нормальный уровень ALT не обязательно указывают на исчезновение инфекции, так как вирус может персистировать в печени или мононуклеарных клетках периферической крови при отсутствии виремии (Tovo & Newell, 1999). Среди 33 инфицированных в результате трансфузий детей при их наблюдении в течение 3 лет, в 4 (8.3%) случаях наблюдалась спонтанная биохимическая ремиссия и исчезновение HCV РНК более 1 года, у одного из этих детей HCV РНК обнаруживалась в печени и время от времени в серуме.

Информация о гистологических характеристиках хронического гепатита С (ХГС) среди детей является скудной. Такие гистологические характеристики ХГС у взрослых, как лимфоидные скопления, повреждение эпителиальных желчных протоков, стеатоз, также описаны и у детей. Однако, существуют только несколько продолжительных проспективных наблюдательных исследования и данные, в основном, касаются детей с клиническими симптомами гепатита. Более того, большинство детей были инфицированы после рождения через заражённые продукты крови, и существует мало продолжительных исследований, касающихся детей, инфицированным в результате вертикальной трансмиссии. Доступные данные предполагают медленное прогрессирование болезни с проявлением симптомов и признаков ХГС только в раннем взрослом возрасте.

Основываясь на данных исследования 109 японских детей, у большинства детей были нормальные результаты или минимальный фиброз при биопсии печени, и ни у одного ребёнка не наблюдалось прогрессирования в цирроз в течение 4-14 лет наблюдения (Tovo & Newell, 1999). Среди 80 европейских детей, которым была проведена биопсия печени, только у одного ребёнка был обнаружен цирроз, а у остальных – нормальные результаты или незначительный/средней степени фиброз печени. По данным исследования, присутствие фиброза было связано с продолжительностью заболевания. Признаки фиброза наибoлее часто обнаруживались среди 40 североамериканских детей, из которых у 78% были признаки портального фиброза, включая мостовой фиброз с искажением архитектоники (22%) и циррозом (8%); некровоспалительная активность, в основном, была лёгкой степени, даже у детей с выраженной формой фиброза. Сравнивая 24 ребёнка и 32 взрослых пациентов с похожей продолжительностью ХГС (в среднем 11.4 и 11.9 лет, соответственно), более лёгкие формы повреждения печени значительно чаще наблюдались среди первых. Уровень ALT, а также вирусная выраженность были ниже среди детей.

Информация о гистологической картине инфицированных детей в результате вертикальной трансмиссии является скудной. Описан один случай молниеносного гепатита, приведшего к смерти в течение 5 месяцев, в результате перинатальной инфекции (Kong & Chung, 1994). Основываясь на данных большинства исследований, предполагается инсульт печени в лёгкой или средней степени, с высокой степенью повреждения среди взрослых пациентов (Tovo & Newell, 1999). Преобладает мнение, что повреждение печение не является результатом прямого цитопатического воздействия HCV, а, скорее, связано с иммунным ответом организма на вирус. Вялое течение болезни у детей может быть связано с гипореактивностью иммунной системы в течение первых лет жизни.

Дети с хроническим заболеванием печени подвержены риску развития печеночно-клеточной карциномы, однако, это заболевание, возможно, не разовьётся до подросткового или раннего взрослого периода. Также требует повышенного внимания возможность развития В-клеточной неходжкинской лимфомы, что возможно и среди взрослых. В связи с присутствием тканевых аутоантител у коло двух третей HCV-инфицированных детей, возникает риск развития аутоиммунных нарушений, наблюдающиеся у инфицированных взрослых, после длительного латентного периода у детей с хроническим гепатитом С.

Опыт лечения IFN среди детей небогат и основывается только на данных неконтролируемых исследований. По данным современных исследований у около трети детей наблюдается продолжительный ответ на лечение в течение года (Tovo & Newell, 1999) с частотой побочных эффектов, схожей с частотой среди взрослых пациентов. Однако, целью лечения является избежание рецидивов в течение продолжительного времени. Это особенно важно для детей. Комбинированная терапия с применением IFN и перорального рибавирина предоставляет много обещаний, но, пока что, данные среди детей недоступны.

Заключение

После введения стандартизированных диагностических критериев, довольно широкий разброс данных о частоте вертикальной трансмиссии HCV уменьшился до 5% среди большинства популяций неселективных ВИЧ-отрицательных беременных женщин. Трансмиссия вдвое чаще наблюдается среди ВИЧ ко-инфицированных матерей, и ограничивается женщинами с обнаруживаемой HCV виремией во время беременности или родов. Данные ограниченного количества исследований предполагают увеличение риска трансмиссии с увеличением материнской вирусной выраженности, но не определяют порог, ниже которого трансмиссия невозможна. Не предоставляется определенных доказательств существования других потенциальных факторов риска трансмиссии HCV, кроме как вирусный генотип, путь приобретения инфекции матери, степень повреждения печени и метод родоразрешения. В настоящее время не существует явных доказательств увеличения риска трансмиссии от матери к ребенку в результате кормления грудью.

Важность HCV инфекции для общественного здоровья привела к дискуссии об антенатальном скрининге HCV инфекции. В данный момент существует достаточно информации для принимающих решение: распространенность HCV инфекции среди беременных женщин, риск вертикальной трансмиссии HCV, история HCV инфекции среди инфицированных детей в результате вертикальной трансмиссии, а также эффективность медикаментов, применяемых для лечения инфекций женщин и детей. Рациональным решением для тестирования беременных женщин на HCV является предоставление возможности для дальнейшего наблюдения и ухода за ними. Однако беременность необязательно является подходящим временем для постановки диагноза. В Италии, где распространенность HCV инфекции во время беременности составляет около 1%, тестирование на HCV предлагается всем беременным женщинам. С другой стороны, во Франции и Великобритании, со схожей высокой частотой распространенности антенатальное тестирование на HCV не является рутинным, а также не рекомендуется Американской Академией Педиатров. Также селективный скрининг во время беременности, основанный на выявлении групп высокого риска, сам по себе не дает результатов по выявлению многих инфицированных женщин, так как у достаточного количества нет факторов риска, указывающих на контакт с HCV.

До тех пор, пока не будет доказана эффективность интервенции по снижению риска трансмиссии от матери к ребенку, вопрос об универсальном антенатальном тестировании остается открытым для дебатов. Как отмечалось выше, в настоящее время ни кесарево сечение, ни искусственное вскармливание не могут быть рекомендованы, также не существует исследования профилактического лечения во время беременности. Применение альфа-интерферона предположительно может снизить материнскую вирусную выраженность. Хотя он не проникает через человеческую плаценту, но высокая частота побочных эффектов ограничивает его толерантность среди беременных женщин. Из-за репродуктивной токсичности применение рибавирина невозможно в период беременности. Клинические исследования предоставляют возможность использования гипериммунных анти- HCV иммуноглобулинов по аналогии предотвращения трансмиссии гепатита В. В течение последующих лет приоритетными будут исследования по предотвращению трансмиссии HCV от матери к ребенку.

HCV инфекция связана с повышением мер предосторожности в перинатальной сфере. Например, недоказанность трансмиссии при вскармливании грудью и возможное выделение HCV в молоке привело к тому, что в ряде банков молока требуется тестирование доноров. При применении ассистируемых репродуктивных технологий по отношению к HCV инфицированной женщине, необходимо помнить о риске нозокомиальной инфекции. Рекомендуется скрининг на HCV, и IVF должна проводиться только при наличии хорошо оборудованных лабораторий, обеспечивающих вирусологическую безопасность.

Знание своего HCV статуса может быть полезно для женщин, планирующих беременность. При подтверждении наличия HCV антител необходимо установление уровня ферментов печени и HCV РНК. При отсутствии HCV РНК риск трансмиссии является минимальным. При обнаружении HCV РНК необходимо установить факторы риска трансмиссии – тестирование на ВИЧ и количественный анализ HCV РНК. Женщинам, инфицированным HCV, должно обеспечиваться специализированное наблюдение и уход, включая консультацию по избежанию применения гепатотоксических препаратов, таких как алкоголь и определенные медикаменты, мониторирование ферментов печени и, по надобности, проведение биопсии печени. Польза лечения интерфероном альфа или интерфероном и рибавирином наблюдалась только среди людей с высоким числом баллов (Knodell) при биопсии. Возможно, что комбинированная терапия HCV РНК-положительным женщинам будет полезна перед планированием беременности с целью снижения вирусной выраженности. Однако как мужчинам, так и женщинам не рекомендуется зачатие ребенка в течение шести месяцев после окончания лечения рибавирином из-за его потенциальной токсичности по отношению к половым клеткам.