Диагностические тесты на HCV

Первый серологический тест, определяющий анти-С100 антитела, был введён после идентификации HCV в 1989 году и характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью. ELISA второго и третьего поколения, а также анализ рекомбинантного иммуноблота обладают чувствительностью 90-95%. Однако, в популяциях низкой распространённости инфекции, частота ложноположительных результатов составляет от 10до 20%. Для скрининга беременных женщин, а также детей, рождённых от HCV-положительных матерей, положительные ELISA тесты требуют подтверждения при помощи теста иммуноблота, такого как RIBA III.

Тест HCV РНК становится положительным спустя 2 недель после инфицирования и постоянно определяется у двух третей пациентов с HCV антителами. Возможны коммерческие анализы, включая Amplicor (Roche, Basel) и “branched” ДНК (Quantiplex, Chiron). Ограничения детекции тестов первого поколения составляют 700 копий/мл и 200 000 копий/мл, соответственно. В данное время доступны тесты второго поколения с более низким ограничением детекции (менее 100 копий/мл). Определение отрицательной виремии зависит от используемого теста и, более того, существует место для ошибок и вариаций в плазме РНК. ОT ПЦР (полимеразная цепная реакция обратной транскриптазы) и bДНК тесты также позволяют количественно определить виремию, т.е. уровень HCV РНК в плазме, однако, ограничения детекции этих тестов выше, нежели качественных тестов.

Трансмиссия HCV инфекции от матери ребёнку

Существуют явные доказательства предположения существования трансмиссии от матери ребёнку (Weiner et al., 1993; Inoue et al., 1992; Gish et al., 1996; Lin et al., 1994; Ohto et al., 1994). Анализ филогенического дерева позволяет выявить трансмиссию через два (Inoue et al., 1992) и даже три поколения (Tahara et al., 1996). По данным исследования Ohto et al., у трёх детей после рождения наблюдались геномные изменения с HCV, схожие с выявленными у их матерей, что документирует вертикальную трансмиссию (Ohto et al., 1994).

Диагностика HCV инфекции у детей, рождённых от серо-положительных матерей

Применялись различные диагностические критерии, основанные на детекции HCV РНК и /или серологии. Диагностика HCV инфекции у детей не может быть основана на определении антител до 18 месяцев от рождения. HCV антитела могут быть обнаружены у большинства детей, рождённых от HJCV-инфицированных матерей, в период нескольких месяцев в результате пассивного транспорта материнского IgG. Обычно, антитела исчезают в течение первого года жизни, хотя, при очень высоком титре материнских антител, например, у женщин ко-инфицированных ВИЧ-1, пассивно приобретённые материнские анти-HCV антитела могут персистировать более длительное время (Resti et al., 1998). Ответное образование антител может быть замедленно у некоторых инфицированных детей, что приводит к случаям транзиторной серонегативности в период, когда материнские антитела более не обнаруживаются, а продукция собственных ещё не началась. Такие случаи замедленной сероконверсии (Katayama et al., 1998) являются редкими и обнаруживаются, в основном, у детей, ко-инфицированных ВИЧ-1 (Granovsky et al., 1998). Из-за вариаций исчезновения материнских антител и образования антител в организме ребенка при помощи только серологических тестов невозможно отличить вертикальную трансмиссию от потенциальных случаев постнатальной горизонтальной трансмиссии.

Уровень трансаминаз не несёт пользы для диагностики, так как нормальные показатели могут наблюдаться у инфицированных детей, а временно повышенные – у здоровых (Wejstal et al., 1990; Nagata et al., 1992, 1994). В практике, для определения инфицирования ребёнка необходимо основываться, по меньшей мере, на HCV РНК, проведённым на 3 месяце от рождения, а также в период между 6 месяцем и 1 годом, подтверждая серостатус на 18 месяце жизни. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обратной транскриптазы для обнаружения HCV РНК в сыворотке или плазме является высоко чувствительным анализом, позволяющим раннюю диагностику инфекции у детей (Thomas et al., 1997), несмотря на существующие различия в рамках лабораторий. В клинической практике для подтверждения диагноза инфекции необходимы по меньшей мере два положительных результата ПЦР различных проб. Из-за высокой частоты ложноположительных результатов не рекомендуется брать пробы из пуповины (Uehara et al., 1993; Reinus et al., 1992; Silverman et al., 1993). Это может быть связано с транспортом HCV через плаценту вплоть до третьего периода родов, что необязательно приводит к инфицированию ребёнка, а также с контаминацией пробы материнской кровью. С другой стороны, HCV РНК результаты могут быть ложноотрицательными, особенно, если анализы проводятся слишком рано или запоздало.

Несколько исследований предоставляют данные о транзиторной виремии среди сероревертных детей (Paccagnini et al., 1995; Zanetti et al., 1995; Tovo et al., 1997; Mazza et al., 1998). Эти наблюдения могут быть связаны с ложноположительными результатами ПЦР, так как не документированы случаи более одного положительного анализа из периферической крови, а также гомологичности анализов матери и ребёнка. Однако, можно предположить, что у некоторых детей, затронутых инфекцией, происходит избавление от вируса без сероконверсии. Дальнейшие исследования таких детей помогут разобраться в сопутствующих механизмах, ответственных за контроль вируса, и определить иммунологическую мишень для создания вакцины.

Частота трансмиссии HCV от матери ребёнку

По данным множества исследований, частота трансмиссии колеблется от 0 до 100%. Многие противоречия могут быть объяснены методологическими неточностями, такими как маленькая популяция, недостаточность должного наблюдения и различия критерий для диагностирования HCV инфекции среди детей (Thomas et al., 1998). Однако, большинство несоответствий связано с различиями популяций в исследованиях. Роль некоторых известных факторов риска (смотрите ниже) не является установленной, но два из факторов явно важны: статус материнской инфекции и виремия HCV (Fischler et al., 1996; Thomas et al., 1998). Трансмиссия от матерей без виремии наблюдается редко (Novati et al., 1992; DeVoid et al., 1993; Thomas et al., 1998; Granovsky et al., 1998).

При исследовании только HCV РНК-положительных женщин с виремией и при отделении женщин ВИЧ ко-инфицированныхнаблюдаются более последовательные результаты (таблица 10.3). По данным 38 исследований, опубликованных с 1992 по 1999 год, с общим числом случаев трансмиссии 94 среди 1345 ВИЧ отрицательных матерей с виремией частота трансмиссий составила 7%, что является схожим с результатами двух итальянских когортных исследований (Resti et al., 1998; Zanetti et al., 1998). При исключении небольших исследований с участием менее 20 пар матерей с детьми 66 детей из 1137 (5.8%), рожденных от ВИЧ-отрицательных матерей с виремией НСV, были инфицированными. Хотя частота трансмиссии колебалась от 0 до 14.3%, 95%-ный доверительные интервалы почти во всех исследованиях были постоянными и схожими с приведенными в обширных исследованиях (Resti et al., 1998) и составили от 2 до 7%.

Среди женщин с ВИЧ ко-инфекцией показатели частоты трансмиссии колеблются от 0 (Reinus et al., 1992; Fischler et al., 1996) до 44% (Maccabruni et al., 1993). Однако, несколько из этих исследований включают малое количество случаев или являются обновленными в более поздних мультицентровых исследованиях (Gamboa et al., 1994; Thomas et al., 1998). Учитывая данные семи публикаций с участием 20 и более пар матерей с детьми c исключением совпадений, частота трансмиссии колебалась от 8.7 до 28.1%, а 61 из 458 детей (13.1%), подвергшихся контакту , были HCV инфицированными (таблица 10.4). Результаты являются постоянными и схожи с данными двух обширных исследований (Tovo et al., 1997; Thomas et al., 1998), в которых частота составила 9.3 и 15.1% соответственно.

Таблица 10.3. Частота трансмиссии от матери ребенку от ВИЧ-отрицательных, HCV-положительных, виремических матерей (исследования с >20 детьми и >6 месяцев наблюдения)

^а включены только дети с наблюдением >6 месяцев

Таблица 10.4.Частота трансмиссии инфекции ребенку от ВИЧ ко-инфицированных, HCV серо-положительных, виремических (ПЦР+) матерей (включены исследования с участием более 20пар матерей с детьми с наблюдением более 6 месяцев)

^aрезультаты ПЦР матери неизвестны. Включены только ВИЧ+дети.

^bПЦР матери не проведена.

^сисследование трансмиссии матери и ребенка