Частота и причины неудачной вакцинации

Основной причиной неудачной вакцинации является её непроведение, запоздание,недостаточность доз или неполный курс. Например, в США, около четверти (MMWR, 1997) или даже половины (Pierce et al., 1999) детей, рождённых от HbsAg-положительных матерей, не получили вакцинацию и иммуноглобулин гепатита В, как рекомендуется. Однако, когда проводится доcканальная активная-пассивная иммунопрофилактика, очень малый процент подвержен инфицированию. Это инфицирование может произойти в результате внутриматочной инфекции, высокой концентрации вируса в организме матери или в результате плохого ответа организма ребёнка на вакцинацию.

Внутриматочная инфекция происходит в 5% случаев, что, скорее всего, и является основной причиной неуспешной профилактики (Brossard, 1992). Однако, так как инкубационный период является длительным, вакцинация после родов может быть эффективной профилактикой после взаимодействия с вирусом. Предположительно, что высокая концентрация вируса в организме матери увеличивает риск неудачи профилактических мер (Ngui et al., 1998), хотя это предположение не является доказанным (Chang et al., 1996). Так как высокая вирусная концентрация ассоциируется с повышенным риском внутриматочной трансмиссии, составляет трудность определить независимое влияние на проявление инфекции после промежутка времени. Многие программы рекомендуют повышенную концентрацию HBIG новорожденным, у матерей которых наблюдались высокие титры HbeAg и/или HBV ДНК (Brossard, 1992).

Примерно у 5% новорожденных не наблюдается реакция на вакцинацию. Это может быть связано с неспособностью организма хозяина к формированию антител или с введением недостаточной дозы или иммуногенностью к препарату вакцины. В последние годы особое внимание уделяется появлению мутантного вируса вследствие неудачной иммунопрофилактики (Hsu et al., 1997; Chong-Jin et al., 1999; Matsumoto et al., 1997). Мутанты поверхностного гена (S) образуются в результате иммунного давления, создавшегося в организме под воздействием вакцины или HBIG. По результатам Британского исследования ( Ngui et al., 1997) при передаче от матери ребёнку несоответствия HBV S гена были обнаружены только у 2 из 17 инфицированных детей несмотря на полную активную и пассивную иммунопрофилактику. Частота появления случайных вакцинных мутантов низка ( Ngui et al., 1997).

Предполагается роль и других факторов в неудачности иммунизации. Геном HBV после родов обнаруживается в большом количестве в мононуклеарных клетках периферической крови детей с непроявленной реакцией на вакцину HB (Lazizi et al., 1997). Это может быть объяснено тем, что в утробе воздействие HbsAg вызывает специфическую иммунную толерантность, которая может быть транзиторной или продолжительной, приводя к неуспешности вакцинации. По данным другого исследования, низкие титры анти-HBc антител в организме матери (и ребёнка) сильно связаны с неуспешной профилактикой, предполагая, что анти-HBc могут играть положительную роль в модулировании вертикальной трансмиссии (Chang et al., 1996)ю

Амниоцентез

Инвазивные процедуры связаны с потенциальным риском трансмиссии инфекционных агентов, связанных с кровью (см. Гепатит С). Может произойти проникновение крови через плаценту, в особенности вследствие биопсии ворсинок хориона или при проникновении иглы через плаценту или при прямом парентеральном воздействии во время взятия анализа крови плода. Дальнейшее наблюдение больших когорт связано с определением повышения риска HBV инфекции ребёнка в результате амниоцентеза. По данным небольшого ретроспективного исследования (Grosheide et al., 1994) не определена повышенная трансмиссия, а в результате исследования, проведённого в Тайване (Ko et al., 1994), частота неудач иммунопрофилактики была такая же, как среди 32 новорожденных, которым проводился амниоцентез, так и среди новорожденных, чьи матери являлись HbsAg-положительными. В подгруппе с HbeAg-положительными матерями, амниоцентез был связан с повышенным риском неудач (30% против 14%), хотя разница не являлась статистически значимой. Из-за недостатка данных не существует консенсуса по клиническим рекомендациям и нет основания к противопоказаниям инвазивных процедур среди HbsAg-положительных женщин. Во время амниоцентеза необходимо по возможности избегать трансплацентарного пути проведения процедуры. В случаях перкутанного взятия анализов крови плода, HBIG (50IU/кг) может быть назначен внутривенно перед введением иглы (Brossard, 1992).