Превенция HBV инфекции и носительства у детей, подвергшихся контакту

В поздние 1970-е г.г., открытие HВsAg и развитие проведения анализов по обнаружению HВs-специфических антител привело к пониманию того, что анти- HВs антитела обеспечивают защиту от HBV реинфекции на протяжении всей жизни (Kruman, 1988). HBIG производится из крови доноров, которые являются HвsAg-отрицательными и в чьей плазме содержится высокий титр анти- HВs антител. Человеческая плазма, используемая для HBIG, проверяется на антитела против ВИЧ и вирус гепатита С (HCV); кроме того, в процессе приготовления HBIG ВИЧ и HCV инактивируются и удаляются (Advisory Committee Immunisation Practices, 1991).

Эффективность пассивной иммунизации новорожденных, подвергшихся контакту с HBV, продемонстрирована исследованием, проведённым в Тайване (Beasley et al., 1981). По данным исследования 71% новорожденных, получивших множественные инъекции иммуноглобулина гепатита В (HBIG) не стали хроническими носителями. Однако, единственным большим недостатком этой стратегии является тот факт, что не назначив HBIG сразу же после родов, он становится неэффективным. По данным опытов, проведённых на шимпанзе, эффективность HBIG исчезает при его введении позднее 4 часов после родов (Iwarson, 1989), что соответствует клиническим данным. Другим ограничением пассивной иммунизации является необходимость его ежемесячного введения и отсутствие защиты против постнатальной трансмиссии. Кроме того, пассивная иммунизация не может быть использована отдельно с целью предотвращения трансмиссии от матери ребёнку, а только в сочетании с вакциной.

Активная-пассивная иммунизация новорожденных, чьи матери являются HbsAg-положительными, является наиболее успешным примером профилактики. Два аспекта HBV инфекции связаны с такой значительной эффективностью: длительный инкубационный период и предоминантное воздействие на плод/новорожденного во время беременности. Преимущество программ вакцинации стало очевидным в период декады. Например, в Тайване национальная программа вакцинации была начата в 1984г., а частота гепатоцеллюлярной карциномы значительно снизилась с 0.52 на 100 000, рождённых с 1974 по 1984годы, до 0.13 на 100 000, рождённых в период 1984-1986г.г. (Chang et al., 1997). Иммунизация новорожденных также уменьшает резервуар вируса, снижая частоту горизонтальной трансмиссии.

Активная HBV вакцинация обеспечивает продолжительную защиту против HBV инфекции. Быстрая и энергетическая вакцинация является эффективной профилактикой после контакта с инфекцией при раннем назначении, как и в случаи бешенства. Первая HBV вакцина была создана во Франции в 1976г., а безопасные и эффективные вакцины стали возможными с начала 1980-х. Сначала вакцины производились из плазмы HBV-инфицированных здоровых доноров, но цена и небезопасность стимулировали к созданию рекомбинантных вакцин. Рекомбинантные вакцины создаются , применяя HbsAg, синтезированный Saccharomyces cerevisiae (обычные пищевые дрожжи) или линией клеток CHO, в которые вводится плазмид, содержащий ген HbsAg. Очищенный HbsAg получается при лизисе клеток дрожжей и разделением HbsAg от компонентов дрожжей при помощи биохимических и биофизических реакций. HBV вакцина содержит 10-40 микрограмм белка HbsAg в мл после адсорбции к гидроксиду алюминия (0.5мг/мл); в качестве консерванта добавляется thimerosal (1:20 000) (Salisbury & Begg, 1996).

В исследовании, проведённом в Гонконге, оценивались различные схемы назначения вакцин, а также дополнительный эффект с применением иммуноглобулина (Wong et al., 1984). Вакцинация снизила трансмиссию от матери ребёнку на 2/3. Трансмиссия в случаях HbеAg-положительных матерей наблюдается в 21% при назначении только вакцины, а в контрольной группе-в73.2%. Комбинация с одноразовой или многоразовыми инъекциями HBIG приводит к снижению трансмиссии до 6.8% и 2.9% соответственно. Вакцинация совместно с применением HBIG является более эффективной, чем только вакцинация. Безопасность и эффективность рекомбинантных вакцин продемонстрированы несколькими достоверными исследованиями (Sangfelt et al., 1995; Lemon & Thomas, 1997). Если применение HBIG является невозможным, вакцинация тоже связана с пользой. Вакцинация является эффективной при низкой вирусной загрузке матери и менее эффективной при высокой концентрации вируса в организме матери, что определяется измерением титра HВеAg или количества HBV-ДНК. Кроме того, вакцинация без HBIG является эффективным методом в таких регионах, как Sahel.

Профилактика новорожденного, подвергшегося контакту, должна быть начата как можно раньше в родильном помещении перед тем, как произойдет антигенемия, с применением иммуноглобулина гепатита В и вакцины гепатита В (Sangfelt et al., 1995) (таблица 10.2). Вакцина и HBGI (100 IU) вводятся внутримышечно в разные места. Новорожденным, чьи матери являются HBsAg и HbеAg-положительными, HBsAg –положительными с неопределённым HBеAg статусом, а также перенесли активный гепатит во время беременности, должны назначаться и HBIG и HBV вакцина. Только тем новорожденным, чьи матери имеют анти- HBе антитела, не нуждаются в HBIG, но необходимо введение вакцины. Оптимальная защита достигается введением иммуноглобулина сразу же после родов с последующим назначением 3 доз вакцины в соответствии с планом в течение первых 6 месяцев, начиная после родов (таблица 10.2). Существуют несколько схем введения вакцин, так как нет доказательств о превосходстве одной из них. По классической схеме вакцина назначается на 0-1-2-12 месяцах, но схема 0-1-6 также широко применяется. Доза вакцины колеблется от 2.5 до 30 mg. Некоторые авторы рекомендуют более интенсивную превенцию новорожденным, чьи матери являются HВеAg-положительными или HBV-ДНК-положительными, при назначении повторной дозы HBIG 200 IU.

Таблица 10.2.Иммунопрофилактика против HBV

HBIG назначается как можно раньше после рождения (в родильном зале). В то же время назначается первая доза вакцины. Оба назначаются внутримышечно в переднюю боковую область бедра, но в различные места. Вторая доза вакцины назначается на 1 месяце жизни, а третья – на 6 или 12 месяц (альтернативной схемой является назначение вакцины после рождения, на 1, 2 и 12 месяц).^а Обычная доза HBIG – 100 IU(1мл); хотя некоторые программы рекомендуют дозу 200 IU с ее повтором на 1 месяце в случаях острого гепатита HbеAg-положительной матери на третьем триместре беременности или при высоком уровне ДНК-HBV в сыворотке. Для детей, чьи матери являются HbеAg-положительными, назначается НВ вакцина в дозе 5мкг (Merck) или 10мкг (SmithKline). Необходимо дальнейшее наблюдение с тестированием на HbsAg и титр анти- HBs антител на 4 месяце жизни. В некоторых странах рекомендуется универсальная вакцинация всех новорожденных.