Бронхиальная астма (БА) у детей

Бронхиальная астма – это хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания в результате бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Актуальность проблемы: БА принадлежит к числу аллергических болезней в детском возрасте. За последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости БА и ее более тяжелому течению. БА, начавшись у детей, часто продолжается в зрелом возрасте, становясь причиной инвалидности. Разработана Национальная программа «БА у детей, стратегия лечение и профилактика». Эта программа создана с учетом и на основе официального доклада ВОЗ «БА. Глобальная стратегия».

Особенности течения у детей. БА у детей раннего возраста в силу анатомо-физиологических особенностей представляет трудности в диагностике и терапии. Диагноз устанавливается не всегда своевременно. У детей 3-6 лет БА может быть названа «переходной». У детей старшего возраста она приобретает черты «взрослой» астмы.

При эпизодах обструкции более 3х раз в течение года следует думать о дебюте БА.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Ø По течению: - период ремиссии; - период обострения.

Ø По степени тяжести: - легкая; - среднетяжелая; - тяжелая.

Ø По этиологии:

- Атопическая (аллергическая);

- Инфекционно-аллергическая (неатопическая);

- Смешанная;

- Сезонная (проявление поллиноза);

- Аспириновая;

- Астма при физической нагрузке.

ЭТИОЛОГИЯ: Основным механизмом развития БА у детей является:

1. Иммунологический, то есть происходит сенсибилизация организма и развития аллергического воспаления бронхов.

2. Генетическая предрасположенность к развитию атопии и гиперреактивности бронхов.

Атопия – это способность организма к выработке большого количества Ig E в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды.

Гиперреактивность бронхов – это повышенная реакция бронхов на раздражитель, при котором развивается бронхиальная обструкция (спазм).

Факторы, предрасполагающие к развитию БА.

I. Причинные (сенсибилизирующие факторы):

1. Бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли);

2. Аллергены животных, тараканов и других насекомых;

3. Грибковые, пыльцевые аллергены;

4. Лекарственные средства;

5. Химические вещества;

6. Вирусы и вакцины.

II. Триггеры (провокаторы) – это факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы путем стимуляции воспаления в бронхах. Они делятся:

1. специфические (аллергены);

2. неспецифические (неалергенные) воздействия: - физическая нагрузка; - психоэмоциональная нагрузка; - изменение метеоситуации; - загрязнение воздуха.

Атопическая БА.Вызывается аллергенами животного растительного происхождения, а так же аллергенами химических веществ, которые попадают в организм ингаляционным путем. Паразитарные и пищевые аллергены вызывают сенсибилизацию гематогенным путем.

Неатопическая БА (инфекционно-аллергическая). У детей встречается реже. Основная причина возникновения – это бактерии золотистого стафилококка, вирусы гриппа, парагриппа, рино-синтициальные вирусы, микоплазма, хламидия.

ПАТОГЕНЕЗ: В стенках бронхов развивается аллергическое воспаление с высвобождением иммунных и неиммунных медиаторов аллергии (гистамина, простагландинов, протеаз), которые приводят к возникновению гиперреактивности бронхов, проявляющиеся спазмом бронхиальных мышц, отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией слизи. Развивается бронхообструкция и приступ удушья.

КЛИНИКА: Выделяют ведущие симптомы: эпизодическая экспираторная одышка, кашель, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди.

Стадии БА:

1. Предастма – характеризуется признаками аллергического ринита, бронхита. К признакам развития астмы относится кашель приступообразный с отделением небольшого количества вязкой слизистой мокроты, которая не облегчается обычными противокашлевыми средствами.

2. Приступ БА – это острый эпизод экспираторного удушья. Развивается внезапно, может вслед за предвестниками (першение в горле, заложенность носа, кожный зуд). Приступный период характеризуется заложенностью в груди, затруднением дыхания (выдоха), желанием откашляться. Кашель сухой, усугубляет экспираторную одышку. Положение больного ортапноэ. Дистанционные хрипы в груди, втяжение межреберий, удлиненный выдох. Раздувание крыльев носа. Бледность кожных покровов. Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Физикальное обследование: перкуторно – коробочный звук, аускультативно – на фоне жесткого неравномерно проводимого дыхания выслушиваются диффузные сухие, свистящие хрипы. Разнокалиберные влажные хрипы хар-ны для «влажной» астмы. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Симптомы появляются и усиливаются ночью и в утренние часы. Приступ длится от нескольких минут, часов, дней.

Асматический статус наступает если приступ не купируется в течение 6 ч и более. Опасность приступа – развитие асфиксической комы, которая характеризуется потерей сознания, снижение АД, общим цианозом, судорогами.

3. Послеприступный период продолжается от 2х дней до 2х недель и характеризуется улучшением общего состояния, уменьшением кашля, улучшением физикальных данных, но наличием бронхоспазма.

4. Период ремиссии (межприступный период). Ремиссия может быть полной или не полной и определяется клиника функциональными пробами.

По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

Легкая. Характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими самостоятельно или при лечении. В период ремиссии общее состо-яние не страдает, ФВД не нарушено, ОФВ (объем форсированного выдоха) более 80%.

Средняя степень тяжести. Приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц. Протекает с нарушениями ФВД и кровообращения: тахипноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца. ОФВ – 60-80%.

Тяжелая астма. Хар-ся постоянными (несколько раз в неделю) приступами, возникающих на фоне повышенной воздушности легких, одышки, тахикардии. ОФВ - < 60%.

Крайне-тяжелая форма. У больных снижается чувствительность к стероидной терапии и нуждаются в интенсивной терапии и реанимации.

Осложнения: легочное сердце, эмфизема легких, пневмосклероз, ателектаз легких, спонтанный пневмоторакс, неврологические и эндокринные расстрой-ва.

ДИАГНОСТИКА:

1. Исследование ФВД;

2. Измерение пиковой скорости выдоха (пикфлуометрия);

3. Кожные пробы (аллергены);

4. Исследование ИФА на Ig Е;

5. ОАК (аллергии, воспаления).

ЛЕЧЕНИЕ: При лечении БА применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере нарастания тяжести астмы.

Цель лечебной программы – достижения контроля над заболеванием с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх) при нарастании симптомов и уменьшается (ступень вниз) при стихании, контроле над заболеванием. Введение ЛС при БА осуществляется ингаляционным путем через небулайзер.

Базисная терапия – является основной противовоспалительной терапией:

1. Кромогликат Na (Интал), Недокромил Na (Тайлед); Лечение Инталом и Тайледом осуществляется в течение + - 28 дней. При сохраняющемся бронхоспазме подключают Сальбутамол в ингаляциях.

2. Ингаляционные ГКС (Пульмикорт, Флексатид); b2 агонисты

ИКС (ингаляционные кортикостероиды) используются при тяжелой БА. (Бекломет, Ингакорт, Фликсотид, Бекотид, Бутесонид, Пульмикорт).

При астматическом статусе вводят гормоны парентерально каждые 4-6 часов. Существуют специфические формы ИКС для впрыскивания в нос.

Бронхолитики применяются при повседневном лечении БА, они приводят к быстрому облегчению состояния. Применяют не более 4 раз в сутки.

b2 агонисты – Беродуал, Сальбутамол, Фенотерол.

При средне-тяжелой и тяжелой БА применяют Эуфиллин парентерально или пролангированные формы теуфилинов: Теопек, Теотард.

3. Специфическая вакцинация аллергеном.

- Гистаглобулин п/к 3-4 дня N 5,

- Аллергоглобулин в/м 3-4 дня N 5

4. Иммуностимуляторы бактериального происхождения: (IRS-19 per os, Бронхо-мунал, Бронховакс и Рибомунил)

5. Гипоаллергеннная диета;

6. Гипосенсебилизация проводится пролонгированными препаратами.

При астматическом статусе применяют:

1. Оксигенотерапия,

2. Регидрационная терапия для восполнения жидкости на фоне обезвоживания (солевые растворы).

В период ремиссии:

- климатотерапия (Кисловодск, южный берег Крыма);

- массаж, лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия.

Противопоказано: Аспирин, НПВС. Можно: Парацетамол.