Дифференциальный диагноз. Неосложненный костный анкилоз необходи­мо дифференцировать с костной контрактурой нижней челюсти (см выше)

Неосложненный костный анкилоз необходи­мо дифференцировать с костной контрактурой нижней челюсти (см выше), а также с механи­ческими препятствиями к открыванию рта. Пре­пятствия могут быть обусловлены опухолью (ос теомой, одонтомой, саркомой и т. д) в области ветви челюсти, бугра верхней челюсти или ску ловой кости. Поэтому для окончательного уста новления диагноза следует произвести тщатель­ное пальцевое исследование (при этом указатель­

ный палец вводят между бугром верхней челю­сти и ветвью нижней челюсти больного, а так же пальпируют боковую стенку глотки) и рент­генографию

При фиброзной, костной или костно-фиб-розной контрактуре нижней челюсти, не соче­тающейся с анкилозом, ограничение ее подвиж­ности вызвано внесуставными фиброзными или костными стяжениями или разрастаниями.

Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), клиническо­го и рентгенографического обследования, а именно.

а) стойкое полное или частичное ограниче­ние движений в височно-нижнечелюстном суставе,

б) деформация мыщелкового отростка;

в) изменение размеров и формы нижней че­люсти на пораженной стороне;

г) наличие рентгенографических признаков анкилоза

Осматривая область суставов, необходимо об­ращать внимание на наличие на коже рубцов (след ранения или воспаления), послеопераци онных шрамов позади ушной раковины (по по­воду мастоидита, отита) и выделения гноя из наружного слухового прохода, а также на поло­жение ушных раковин, подбородочного отдела

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

нижней челюсти и на уровень ее нижнего края на больной и здоровой сторонах. Эти и другие данные проанализированы при описании кли­нических симптомов анкилоза.

Лечение

Начинать лечение анкилозов нужно как мож­но раньше, желательно в фазе фиброзных внут­рисуставных спаек. Этим предупреждается раз­витие тяжелых вторичных деформаций всего ли­цевого отдела черепа.

Задачей хирурга является восстановление под­вижности нижней челюсти, а при сочетании ан­килоза с микрогенией (ретрогнатией) - исправ­ление формы лица.

Лечат анкилоз только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонгические и ор­топедические мероприятия.

Местные и общие изменения в организме больного с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава (изменения строения скелета, прикуса, расположения зубов; нарушения шейного отде­ла позвоночного столба; наличие воспалитель­ных изменений в слизистой оболочке полости-рта и т. д.) в той или иной мере затрудняют условия для эндотрахеальной интубации, вли­яют на выбор вводного наркоза и обусловлива­ют особенности течения ближайшего послеопе­рационного периода.

По имеющимся данным, у больных с анки­лозом показатели функции внешнего дыхания изменяются еще в донаркозном периоде: дыха­тельный объем снижается на 18-20%, минут­ный объем дыхания увеличивается до 180±15.2, жизненная емкость легких снижается до 62%, а коэффициент использования кислорода до 95%. Поэтому анестезиологическое обеспечение опе­рации по поводу анкилоза ВНЧС можно пору­чать только очень хорошо подготовленному ане­стезиологу, имеющему достаточно большой опыт проведения наркоза у детей и взрослых с нарушениями челюстно-лицевой области. Он должен быть хорошо подготовлен и как реани-матолог, чтобы предпринять неотложные меры при остановке дыхания, прекращении деятель­ности сердца, шоке и коллапсе в трудных ло­кальных условиях (рот не открывается, голова больного не запрокидывается, носовые ходы непроходимы и т. д.) и при наличии у больного дооперационных нарушений функции жизнен­но важных органов.

При полном сведении челюстей наиболее При­емлемой, безопасной для больного и удобной для хирурга является назотрахеальная интуба­ция больных «вслепую» с местной анестезией слизистой оболочки верхних дыхательных пу­тей (при самостоятельном дыхании больных). При интубации через нос не нужло применять

трубки меньшего диаметра, чем при интубации через рот, раздувать манжетки и делать тампо­наду глотки.

Если же раскрывание рта возможно в преде­лах 2-2.5 см, наиболее рациональным является назотрахеальный метод интубации с примене­нием прямой ларингоскопии и с использовани­ем плоского шпателеобразного клинка.

Наиболее частыми осложнениями в период вводного наркоза и интубации у больных с ан­килозом и контрактурой нижней челюсти явля­ются гипоксия, кровотечение, травма слизис­той оболочки глотки, резкое уменьшение насы­щения гемоглобина, снижение АД.

Для предупреждения кровотечения и травми-рования в период интубации при наличии у больных значительных контрактур грудинно-под-бородочной области и анкилоза височно-ниж­нечелюстного сустава необходимо использовать специальные приемы и инструменты (например, шпателеобразные клинки ларингоскопа, трахе-альные сигнализаторы и индикаторы, аускуль-тацию грудной клетки, припасовку эндотрахе-альных трубок, соответствующее положение го­ловы, оксигенографический и ЭЭГ-контроль), Определенную роль играет аппаратура для опре­деления степени глубины наркоза.

При затрудненной интубации трахеи через нос с связи с ограничением открывания и деформа­цией рта может быть использован метод назот-рахеальной интубации по проводнику, предло­женный П. Ю. Столяренко, В. К. Филатовым и В. В. Бережновым (1992): на фоне вводного нар­коза барбитуратами с миорелаксантами и искус­ственной вентиляцией легких делается пункция трахеи в области перстневидно-щитовидной мембраны гемотрансфузионной иглой; при этом игла направляется в сторону носоглотки, а че­рез ее просвет вводится проводник из полиамид­ной нити (лески) диаметром 0.7 мм и длиной 40-50 см. Пройдя через голосовую щель, леска сматывается во рту в клубок. Затем через носо­вой ход вводится резиновый катетер с тупым металлическим крючком на конце. Вращатель­ными движениями катетера захватывается леска и извлекается через нос. Далее по ней проводит­ся интубационная трубка в трахею. Леска-про­водник извлекается.

Интубация через трахеостому показана у баль­ных со значительным искривлением перегород­ки носа, Рубцовым заращенном и атрезией но­совых ходов при резком смещении гортани, вер­хних отделов трахеи и т. д.

У больных с анкилозом и контрактурой ниж­ней челюсти ее положение после операции ме­няется, она смещается, вследствие чего переме­щаются верхние дыхательные пути. Все это в со­четании с отеком, невозможностью раскрывания рта (лечебная иммобилизация) в значительной

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

степени ухудшает функцию внешнего дыхания в ближайшее время после операции В таких слу­чаях вопрос о сроках закрытия трахеостомы мож­но решить через 36-48 ч после операции

Выбор метода хирургического вмешательства представляет сложную задачу, так как диктуется рядом обстоятельств, изложенных выше

Все современные хирургические методы, при­меняемые для лечения анкилоза, можно разде­лить на следующие основные группы

1) экзартикуляция головки нижней челюс­ти, всего мыщелкового отростка или мы-шелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви че­люсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или кос-тно-хрящевым трансплантатом, металли­ческим, металлокерамическим или дру гим эксплантатом,

2) остеотомия по линии бывшей полости су­става или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим модели рованием головки нижней челюсти и по крытием ее каким либо колпачком-про­кладкой,

3) рассечение или разрыв рубцов, обрадовав шихся внутри суставной капсулы, низве дение мыщелкового отростка вниз