Клиника

Врожденные анкилозы наблюдаются исклю­чительно редко. Согласно имеющимся данным, до 80% анкилозов височно-нижнечелюстного сустава развиваются у детей в возрасте до 10-15 лет. Однако многие больные поступают в лечеб­ные учреждения значительно позже.

Анкилозы могут быть полные и частичные, костные и фиброзные, одно- (около 93%) и дву­сторонние (около 7%).

Непременным симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение рас­крывания рта, т. е. ограничение опускания ниж­ней челюсти (рис. 235) и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали. По данным некоторых авторов, полная неподвижность нижней челюсти при ко­стном двустороннем анкилозе отмечается у 50% больных, а при одностороннем — у 19% (Г. П. Иоаннидис, 1974). Возможность открыва-ния рта у больных с костными анкилозами одни авторы объясняют эластичностью самой нижней челюсти, а другие — наличием в костном конг­ломерате, замуровавшем сустав, более или ме­нее значительного слоя фиброзной ткани.

По нашему мнению, возможность некоторо­го отведения фронтального отдела нижней че­люсти обусловлена, прежде всего, эластичнос­тью ее ангулярных отделов, а также неполным за­полнением полости сустава костными спайками

Степень подвижности головки нижней челю­сти определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода При фиброзном анкилозе врач ощущает едва заметную подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе. Одна­ко, несмотря на полный синостоз в поражен­ном суставе, сохраняется, хотя и незначитель­ная, подвижность головки нижней челюсти на здоровой стороне. Это оказывается возможным за счет эластичности всей нижнечелюстной кости.

Иногда, в случаях рецидива анкилоза, отме­чается стойко фиксированный открытый прикус Это обычно является следствием рецидива по<. ле оперативного вмешательства, при котором ре

Глава 19 Контоактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Рис 235 Костный анкилоз височно-нижнечелюстного сус­тава ребенок безуспешно пытается открыть рот

определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон

Если в детском возрасте поражаются оба сус­тава, развивается двусторонняя микрогения, ха­рактеризующаяся так называемым птичьим ли­цом, т е резким недоразвитием всего нижнего отдела лица (рис 236)

В случае развития анкилоза у взрослого чело­века, у которого уже закончилось формирова­ние скелета, задержка в развитии нижней челю­сти незначительная или совершенно отсутству­ет

В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, осо­бенно при двусторонних фиброзных и костных анкилозах В этих случаях вследствие недостаточ­ного раскрывания рта (рис 237) полностью или почти полностью исключается прием пищи нор­мальной консистенции Больные питаются жид­кой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на ме­сте отсутствующего зуба или позадимолярную щель, хлеб им приходится протирать пальцем сквозь щели между зубами

По данным мастикациографии, для анкило­зов характерны раздавливающий тип жевания, уменьшение частоты жевательных движений (до О 4-0 6 в 1 с), потеря жевательной эффективно­сти колеблется в пределах 17-98%

зецчруется значительный фрагмент ветви челю­сти, или результатом неправильной фиксации нижней челюсти после операции, а также не­правильно проводимой механотерапии, когда больной уделяет внимание только открыванию рта

При обследовании взрослого больного, у ко­торого анкилоз развился в детском возрасте, об­наруживают выраженную задержку роста пора­женной половины нижней челюсти и всей соот­ветствующей половины лица Однако и у детей с анкилозами заметна асимметрия лица вслед­ствие смещения подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней че­люсти (односторонняя микрогения или манди-булярная ретрогнатия) К тому же ушная рако­вина на больной стороне может быть располо­жена ниже, чем на здоровой В результате этого здоровая половина лица выглядит запавшей и уплощенной Подбородок смещен в больную сто­рону, которая, вследствие размещения нормаль­ного объема мягких тканей в области уменьшен­ных в размерах тела и ветви нижней челюсти, кажется более округлой и создает впечатление здоровой Поэтому бывают случаи, когда нео­пытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже предпринимает операцию на здо­ровом суставе В связи с этим нужно тщательно

Рис 236 Резкое недоразвитие нижней челюсти вследствие двустороннего анкилоза

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 237. Анкилоз левого височно-нижнечелюстного сустава

а - бальная до операции (полное сведение зубных рядов), б — после операции (открывание рта стало свободным, однако

сохранилась недоразвитость левой половины нижней челюсти)

Биоэлектрическая активность жевательных мышц (БАЖМ) на больной и здоровой сторо­нах весьма различна и зависит от степени рас­пространения Рубцовых изменений в суставе и окружающих тканях; в тех случаях, когда кост­ные или фиброзные спайки локализуются в са­мом суставе, БАЖМ на больной стороне всегда выше, чем на здоровой, а когда рубцы распро­странились на мышцы и окружающие сустав мягкие ткани, БАЖМ на больной стороне ниже, чем на здоровой. При двусторонних анкилозах БАЖМ почти одинакова с обеих сторон (Г. П. Иоаннидис, 1974).

Невозможность нормального приема и раз-жевывания пищи приводит к появлению гин-гивита, патологических десневых карманов, к отложению большого количества зубного кам­ня, множественному поражению зубов кариоз­ным процессом и веерообразному смещению зубов.

Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют нездоровый цвет лица; у большинства из них отмечается пониженная или нулевая кислотность желудочного сока из-за на­рушения секреции желудка. Однако в некоторых случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание их при этом почти не нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена и затруднена.

Лечение и удаление зубов при полном сведе­нии челюстей или очень затруднено, или совер­шенно невозможно.

В случае рвоты (при интоксикации, опьяне­нии) таким больным грозит аспирация и асфик­сия.

Недоразвитие челюсти приводит к западению языка во время сна на спине, вследствие чего спать в этом положении совсем невозможно или же сон сопровождается сильнейшим храпом. По­стоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздра­жительным, худеет и теряет работоспособность.

Структура нижней челюсти характеризуется хаотичностью костного рисунка, отсутствием в различной степени функциональной направлен­ности костных балок.

Обязательными рентгенографическими призна­ками у больных с костным анкилозом являются полное или частичное отсутствие суставной щели, перехода структуры одной кости в дру­гую и отсутствие изображения контуров тех от­делов костей, которые образуют сочленение.

Если анкилоз развился давно (в раннем дет­стве), на рентгенограмме будет определяться уко­рочение и утолщение мыщелкового отростка, «шпора» в области угла нижней челюсти, нали­чие непрорезавшегося нижнего 7 или 8 зуба в области ее ветви.

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Рис 238 Схема рентгенологических изменении, развивающихся в мыщслковом отростке, при вторично деформирующем остеоартро.эе (по Н Н Каспаровой)

А - развитие остеоартроза после родовой травмы, Б - после внесуставного перелома отростка, В - после гематогенного остеомиелита а — I стадия заболевания, 6, в — II стадия, г — III стадия, д — IV, конечная стадия

Вырезка нижней челюсти уменьшена, слива­ется с отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму.

При фиброзном неосложненном или ослож­ненном анкилозе суставная полость сужена, од­нако на большем или даже на всем своем протя­жении она достаточно четко контурируется; го­ловка и шейка нижней челюсти при неосложненном фиброзном анкилозе могут несколько утолщаться или сохранять свою нормальную форму, в то время как при осложненном (т. е. при вторичном деформирующем артрозе) головка нижней че­люсти либо уже разрушена, либо представляет собой бесформенный конгломерат разросшейся костной ткани, отделенный от височной кости узкой полоской суставной полости (рис. 238).