Вопрос 2. Грыжи белой линии живота. Послеоперационные вентральные грыжи.Этиология.Патогенез.Клиника.Лечение.

Грыжа-выхождение внутринностей через естественные или патологические отверстия из полости под покровы тела или в др.полость. Различают:наружные и внутренние грыжи живота. Наружные-выхождение внутренних органов вместе с париентальной брюшиной из брюшной полости ч\з естественные или искусственные отверстия брюшной стенки в подкожную клетчатку. Внутренние- образуются внутри полости брюшины при проникновении внутренностей в карманы брюшины. Этиология.Патогенез- Наибольшее число больных с грыжами бывает среди детей в возрасте до 1 года, затем число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после это­го снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максимума. Наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), затем бедренные (8%), пупочные (4%), послеоперационные (12%) гры­жи, 1% составляют'все прочие формы грыж. В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные – особенности анатомич.строения области выхождения грыжи Общие..факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст ,пол,телосложение,частые роды,паралич нервов. Производящие факторы-тяжелый труд,трудные роды,запоры,длительный кашль,аденома.Белую линию живота образуют плотно прилегающие друг к другу пучки фиброзных волокон апоневрозов широких брюшных мышц. Между ними имеются щели и углубления, которые могут служить предрасполагающими анатомическими факторами в обра­зовании грыж белой линии живота. Вначале через такую щель проходит предбрюшинная клетчатка, образуя предбрюшиннуюли­пому, а затем формируется грыжевой мешок. Грыжи белой линии живота редко бывают большими, иногда процесс может остано­виться на стадии предбрюшинной липомы.

По локализации грыжи белой линии живота могут быть над-пупочными, околопупочными и нодпупочными. Подпупочные гры­жи встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи располага­ются чаще сбоку от пупка.

Симптомы: боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. Появление болей у больных с грыжами белой линии живота объ­ясняют или временным ущемлением грыжи, или натяжением же­лудка сальником, фиксированным к грыжевому мешку, или давле­нием на нервы париетальной брюшины {грыжевого мешка).

При исследовании больного обнаруживают плотное болезнен­ное образование в области белой линии живота. При вправимых грыжах иногда удается прощупать щелевидные грыжевые ворота. У некоторых больных грыжи протекают бессимптомно. Грыже бе­лой линии живота могут сопутствовать различные заболевания внутренних органов, такие, как язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др. В связи с этим больным должны быть проведены соответствующие исследования для выявления заболеваний, сопро­вождающихся болями в эпигастральной области. Лечение: хирургическое. Операция заключается в выделе­нии грыжевого мешка, удалении его и закрытии отверстия в апо­неврозе путем наложения кисетного шва или отдельных узловых швов. При больших грыжах белой линии живота используют метод Сапежко. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова. После выделения грыжевых ворот и удаления грыжевого мешка рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края рассеченных влагалищ. Таким образом создают удвоение белой линии живота.Послеоперационные грыжиобразуются в области послеопера­ционного рубца. Причины образования послеоперационных грыж: завершение операции тампонадой и дренированием брюшной по­лости, нагноение послеоперационной раны, понижение регенерации тканей, большая физическая нагрузка в послеоперационном перио­де, повреждение нервных стволов во время операции.В области послеоперационного рубца располагаются грыжевые ворота, они образованы краями мышц и апоневроза, разошедши­мися 'по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот твер­дые вследствие развития плотной рубцовой ткани. Наружные по­кровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращенной с грыжевым мешком, или кожей с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом посередине. Прилегающие к грыжевым воротам мышцы могут быть также рубцово из­менены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным, а грыжа невправимой.Распознавание послеоперационных грыж не представляет за­труднений. Обнаружение в послеоперационном рубце грыжевого выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле, является достаточным для постановки диагноза. Для определения органа, находящегося в грыжевом метке, производят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного трактаЛечение: хирургическое. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращений содержимого грыжи с гры­жевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки.При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет мягких тканей. Во время операций по поводу больших послеопера­ционных грыж применяют методы аутопластики, аллопластики и методы комбинированной пластики дефектов брюшной стенки. При аутопластическом методе применяют для закрытия дефекта брюш­ной стенки широкую фасцию бедра, пластины и шнурки из деэпи-телизированной кожи. При аллопластическом методе используют сетки из синтетических тканей (лавсан, тефлон, марлекс и др.)-Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантант может быть использован как каркас, который затем заполняется рубцовой тканью в процессе заживле­ния. Этот метод применяют при повторных рецидивах послеопера­ционных грыж, когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, и ткани брюшной стенки почти не дифференци­руются. Закрыть дефект местными тканями не представляется воз­можным.Профилактика; выбор правильного операционного до­ступа без значительных повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов; отказ от применения рассасывающегося шовного ма­териала; ограничение показаний к тампонаде и дренированию брюшной полости; анатомичное послойное зашивание раны брюш­ной стенки; профилактическое применение антибиотиков во время операции, сопровождающейся вскрытием полых органов и возмож­ным инфицированием, исключение чрезмерной физической нагрузки после операции.