Вопрос 3. Виды омертвлений. Сухая, влажная гангрена. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Омертвление части тела называют гангреной. По клиническому течению различают сухую и влажную.Чаще гангрена развивается в местах, наиболее удаленных от сердца (например пальцы конечности), или в очагах с местным нарушением кровообращения, например в червео­бразном отростке или легком.По происхождению гангрены делят на неспецифические и специфи­ческие.По степени поражения тканей гангрены бывают поверхностные, глу­бокие и тотальные.

По клиническому течению гангрены разделяют на сухие и влажные.Неспецифические гангрены могут развиваться в результате:ранения крупного магистрального сосуда;длительного пребывания наложенного жгута, ущемления, перекрута внутренностей;термической или химической травмы;нарушения трофики тканей (пролежни, трофические язвы);воздействия инфекции и ее токсинов;перевязки сосудов при операции;тромбоза или эмболии крупного сосуда.Специфические гангрены развиваются при некоторых специфических заболеваниях (атеросклероз, сифилис, диабет, отравление спорыньей, об-литерирующий эндартериит).С учетом особенностей клинической картины в группе специфических гангрен дополнительно выделяют атеросклеротическую, или старческую, ювенильную, или спонтанную, и симметричную гангрену.Кроме того, выделяются гангренозные дерматиты: а) гангрена кожи в результате инфицирования кожных покровов стрептококками, стафилокок­ками и др.; б) гангрена кожи на фоне инфекционных заболеваний; в) ганг­рена кожи на фоне хронической инфекции; г) гангрена кожи при отравле­нии (углерода оксидом, свинцом, фосфором). Имеется и ещеряд формган­грен кожи, например эпифасциальная гангрена у новорожденныхСухая гангрена развивается при медленно прогрессирующем наруше­нии кровообращения у истощенных, обезвоженных больных, при отсутст­вии воспалительного набухания тканей и чаще всего поражает конечности. Гангрена нередко ограничивается частью сегмента конечности и обычно не прогрессирует.Сухая гангрена может развиться и под влиянием какого-либо физичес­кого или химического фактора, который, повреждая ткань, отнимает у нее влагу; например действие раскаленного металла, электрического тока.Начало клинических проявлений обычно характеризуется сильными ишемическими болями дистальнее места закупорки сосуда. Пульс на пери­ферических артериях не прощупывается. Конечность становится бледной и холодной. Теряется поверхностная и глубокая чувствительность, возни­кает ощущение онемения. Конечность становится бледной и холодной на ощупь. Кожа приобретает мраморный вид.Чаще всего с нарушением магистрального кровотока страдает и колла­теральный кровоток в результате спазма коллатеральных артериальных ветвей, что ускоряет и расширяет процесс некроза.При благоприятном развитии процесса на границе омертвевших и здо­ровых тканей постепенно развивается демаркационный вал, отграничива­ющий мертвые ткани. В этот период необходимо строгое соблюдение асеп­тики, так как попадание гнилостной микрофлоры может вызвать переход сухой гангрены во влажную. Ткани постепенно высыхают. Условия для развития микроорганизмов в сухих тканях неблагоприятные. Распада мерт­вых тканей при сухой гангрене почти не бывает, всасывание токсических продуктов незначительное, поэтому особенностью сухой гангрены являет­ся то,что при ней почти не имеется явлений интоксикации, мало страдает общее состояние организма. Это позволяет без угрозы для жизни больного выполнять операцию в более поздний период, когда отчетливо сформиру­ется демаркационный вал. Если причиной образования гангрены явилось повреждение тканей, производят щадящую ампутацию по демаркационной линии. Если же причиной образования гангрены явилось нарушение арте­риального кровообращения, ампутацию конечности выполняют значитель­но проксимальнее. Отграничить жизнеспособные ткани от омертвевших помогает метод интраоперационного окрашивания. При пробе с красите­лем пораженные ткани не прокрашиваются. Влажная (гнилостная) гангрена чаще развивается при быстром наруше­нии кровообращения (закупорка артериальных стволов эмболами, сужение сосудов вследствие спазма или анатомических изменений их стенки, ране­ние сосуда). Развитию гангрены способствует сопутствующая патология (сердечная недостаточность, почечные заболевания). Часто гангрена разви­вается у больных сахарным диабетом и поражает лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста. При омертвении внутренних органов (кишеч­ник, желчный пузырь, легкие) всегда развивается влажная гангрена. Разви­тие влажной гангрены происходит следующим образом: омертвевшие тка­ни не успевают высыхать, присоединяется гнойная или гнилостная инфек­ция. Мертвые ткани являются хорошей питательной средой для нее, где она бурно развивается, что приводит к распространению процесса. Вместе с тем происходит всасывание продуктов распада тканей с токсинами жизне­деятельности микроорганизмов, что ведет к тяжелейшей интоксикации.

Влажная гангрена начинается с побледнения кожи пораженной конеч­ности и появления на ней синеватых вен, темно-красных пятен, пузырей, наполненных сукровичным содержимым. Распадающиеся ткани имеют зловонный запах. Общее состояние больного тяжелое, отмечаются боли в пораженной конечности, частый малый пульс, низкое АД, сухой язык, вы­сокая температура, вялость, заторможенность. Тяжелая интоксикация рас­падающимися тканями и бактериальными токсинами ведет к тому, что со­противляемость организма быстро снижается, демаркационный вал не ус­певает развиться и это приводит к сепсису и смерти больного. Наиболее ча­сто это наблюдается у больных сахарным диабетом из-за резко понижен­ной сопротивляемости организма наряду с повышенной восприимчивос­тью к возбудителям гнойно-септических процессов и снижением регенера­тивных способностей тканей.Лечение влажной гангрены можно подразделить на общее и местное. Общее лечение направлено на борьбу с интоксикацией, коррекцию нару­шений обмена веществ (сахарный диабет) и включает в себя введение больших объемов изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы; производят переливание плазмы, эритроцитарнои массы, крове­заменителей (желатшоль, гемодез). Широкое распространение получили методы квантовой гемотерапии: ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазер­ное облучение крови. Перспективными являются плазмосорбция и плазмаферез, которые могут использоваться в целях предоперационной подго­товки.Местное лечение заключается в радикальном оперативном вмешатель­стве, направленном на устранение источника интоксикации.При гангрене органов брюшной полости показаны лапаротомия с уда­лением нежизнеспособного органа и санация брюшной полости.Профилактика гангрен включает:мероприятия по предупреждению и лечению ряда заболеваний, ос­ложнений, следствием которых является гангрена (острые хирурги­
ческие, сердечные заболевания, травмы, эндартериит);мероприятия по восстановлению нарушенного кровообращения (раз­
витие колатералей, снятие спазма сосудов, эмболэктомии и др.).