Артропластика по методу П. П. Львова

Разрез для доступа к анкилозированному су­ставу (рис. 239) начинают на 1.5-2 см ниже моч­ки уха, окаймляя угол челюсти, ведут парал­лельно краю нижней челюсти (отступив вниз от него на 2 см) и заканчивают примерно на уров­не середины тела челюсти. Через этот разрез об­нажают места прикрепления жевательной и ме­диальной крьшовидной мышц.

Отступив на 0.5 см от угла нижней челюсти, сухожилия этих мышц пересекают скальпелем Вместе с надкостницей мышцы отсепаровывают до скуловой дуги, сначала снаружи, а затем -изнутри.

Рис. 239. Схема горизонтальной остеотомии ветви нижней челюсти с формированием ее головки по П П. Львову

При этом повреждается нижняя альвеоляр­ная артерия у входа в foramen mandibulae. Возни­кающее кровотечение быстро прекращается пос­ле тугой тампонады в течение 3-5 мин или пос­ле наложения кетгутовой лигатуры. Таким образом, обнажаются наружная и внутренняя по­верхности ветви челюсти

Для остеотомии применяют циркулярные пилы, копьевидные и фиссурные боры, фикси­руемые в прямом наконечнике бормашины или в зажиме аппарата для обработки костной ткани При чрезмерно массивном утолщении кости осу­ществить остеотомию при помощи только цир­кулярной пилы или копьевидных и фиссурных боров трудно или невозможно; в таких случаях используют остеотом.

Во избежание травмирования циркулярной пилой отслоенной жевательной мышцы ассис­тент, пользуясь, например, крючком Фарабефа или лопаткой Буяльского, оттесняет мышцу кна­ружи вместе с околоушной слюнной железой. Для предупреждения разрыва пилой мягких тканей с внутренней стороны ветви челюсти второй ас­систент удерживает лопатку Буяльского между костью и мягкими тканями.

Следующая задача состоит в том, чтобы низ­вести недоразвитую ветвь нижней челюсти вниз

и интерпонировать в костную щель материал, который бы имитировал суставной хрящ и ме­ниск (диск). Для этого угол челюсти захватыва­ют костодержателем и оттягивают вниз либо в костную щель вводят роторасширитель Гейсте-ра или широкий шпатель и разводят ими кост­ные края раны на необходимое расстояние (1.5-2.5 см).

Чем больше была до операции степень недо­развития ветви челюсти на больной стороне, тем значительнее нужно расширить щель в области костной раны. Только при этом условии можно достигнуть хороших косметического и функци­онального результатов. Кроме того, увеличение разведения костных фрагментов уменьшает опас­ность рецидива анкилоза.

При низведении челюсти и ее перемещении вперед (если есть микрогения) иногда возника­ет угроза разрыва слизистой оболочки полости рта и инфицирования раны. Для предупрежде­ния этого следует изогнутым распатером тща­тельно отсепаровать мягкие ткани от переднего края ветви челюсти и ретромолярного треуголь­ника вплоть до нижнего зуба мудрости.

При очень резко выраженной микрогении, в случае необходимости значительного переме­щения нижней челюсти вперед, приходится ре­зецировать участок кости из области переднего отдела ветви челюсти, а в некоторых случаях даже удалить верхний 8-й зуб на стороне анки­лоза. Этим устраняется опасность разрыва сли­зистой оболочки в области крыло-челюстной складки или появления после операции про­лежня между этим зубом и передним краем ветви нижней челюсти.

Если, несмотря на все принятые меры, раз­рыв слизистой оболочки произошел, место раз­рыва ушивают как минимум двухрядным кетгу-товым швом.

При значительном укорочении ветви ниж­ней челюсти и вынужденном большом разве­дении фрагментов кости в области остеотомии, а также при необходимости значительного пе­ремещения подбородка вперед (в целях восста­новления его нормального положения) иногда не удается полностью ликвидировать перфора­ционное сообщение наружной раны с полос­тью рта. В таких случаях приходится тампони­ровать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной марлей, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после опе­рации.

При двустороннем костном анкилозе артро-пластику осуществляют с обеих сторон.

При наличии в одном суставе костного ан­килоза, а в другом фиброзного на стороне кос­тного производят артропластику, а на второй — разрыв или рассечение фиброзных спаек (см выше).

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия