Артропластика по Ю. И. Вернадскому

В качестве интерпонируемого материала при­меняется свободно пересаживаемый дезпидермч-эированный лоскут кожи, полностью лишенный подкожной клетчатки (так как она вскоре расса­сывается)

При необходимости в значительном разводе нии фрагментов челюсти из лоскута можно из готовить достаточно толстую (двух-, трехслои ную прокладку) и уложить ее между ними, зад ний конец этой прокладки используют для заполнения образующегося западения позади вот ви нижней челюсти (рис 242).

Деэпидермизированныи лоскут укрепляют путем фиксации его толстыми кетгуговыми шва ми к остаткам (кромкам) жевательной и меди альной крыловидной мышц, оставленных спе циально для этой цели у края угла челюсти Этот метод выгодно отличается от описанного выше

Рис 242 Схема использования деэпидермизированного лоскута в качестве межкостной прокладки и для устране­ния позадичелюстного западения по Ю И Вернадскому

метода А А. Лимберга, так как не требует много­этапного хирургического вмешательства, связан­ного с заготовкой, миграцией и приживлением стебля

Недостатком метода Ю И. Вернадского явля­ется травматичность и длительность операции, хотя это и окупается ее одномоментностью

Для сокращения продолжительности опера­ции рекомендуется осуществлять ее двумя груп­пами хирургов: в то время когда первая группа производит остеотомию ветви челюсти и фор­мирование нового сустава, вторая деэпидерми-зирует участок кожи, подлежащий иссечению, иссекает его и ушивает рану на донорской почве (обычно на передней поверхности живота).

Операцию по этому методу осуществляют на фоне постепенного (капельного) компенсатор-ного переливания крови

Как показали данные экспериментальных ис­следований нашего сотрудника В. Ф Кузьменко (1967), интерпонированная аутокожа надежно предохраняет концы костных фрагментов челю­сти от сращения.

Уже через месяц после операции на концах кости (по линии распила) видна плотная кост­ная пластинка (по типу замыкающей), форми рование которой заканчивается к концу 3-го ме сяца

Гистологически волокнистые структуры дёр мы, свободно пересаженной и помещенной меж­ду костными фрагментами в эксперименте, мало изменяются на протяжении первых 3 месяцев после операции Затем под воздействием нагруз ки происходит их склерозирование, огрубение и превращение в плотную фиброзную ткань. На­ряду с этим уже к концу 1-й недели остатки подкожной клетчатки некротизируются; наблю­дается также постоянная атрофия и гибель кле­точных элементов их придатков.

Деэпидермизированныи лоскут срастается с костью и окружающими мышцами к концу 1-й недели, однако между двумя слоями кожи пер­вые небольшие участки сращения появляются только спустя месяц после операции.

В дальнейшем слои кожи полностью не срас­таются; остаются небольшие щелевидные про­странства, лишенные выстилки либо выстлан­ные плоским эпителием, выполняющие, по-ви­димому, роль суставной полости

Указанные изменения в интерполированной коже значительно зависят от нагрузки на нее Это подтверждается тем, что изменения, происхо­дящие в коже вне интерпозиции (в зачелюстной области), несколько иного характера: волокнис­тые структуры кожи здесь более продолжитель ное время остаются малоизмененными, а кле­точные элементы также значительно дольше со­храняют свою жизнеспособность. Кроме того, именно в коже, расположенной вне щели осте-

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

отомии, на отдельных препаратах, приготовлен­ных после умерщвления животного, спустя 3 месяца после операции наблюдались небольшие кисты.

В интерпонированной коже кисты не образо­вывались.

В клинике образование кист после артроплас-тики нами не наблюдалось.

Клинический опыт и данные гистологичес­ких исследований подтверждают возможность применения аутодермы в качестве прокладочного материала и для нивелирования зачелюстной впа­дины, возникающей после перемещения ниж­ней челюсти вперед

Артропластика по I методу Г. П. Бернадскои и Ю. И. Вернадского (а.с. №547212, 1975)

По имеющимся данным об артропластике крупных суставов с применением белочной обо­лочки яичка (быков) и нашим наблюдениям можно сделать вывод, что этот вид интерпози­ционного материала вполне применим и при артропластике височно-нижнечелюстного сустава

В связи с тем что использование филатовско-го стебля связано с нанесением больному не­однократно дополнительной травмы, а размеры семенника быка значительно превосходят раз­меры моделируемой головки нижней челюсти (а потому их приходится во время операции уменьшать в размере и ушивать), нами предло­жено использование для артропластики ксено-генной склерокорнеальной оболочки, которая об­ладает рядом преимуществ, а именно: она име­ет меньшие размеры, чем белочная оболочка семенника, и хряшеподобную консистенцию;

при необходимости создания более широкой прокладки можно на головку нижней челюсти одеть 2-3 склеры.

После экстраорального обнажения ветви ниж­ней челюсти производят мобилизацию головки нижней челюсти или горизонтальную остеото­мию на границе верхнего и нижнего отделов вет­ви челюсти. Затем моделируют головку нижней челюсти (из нижнего фрагмента остеотомирован-ной ветви челюсти) и покрывают ее колпачком из склерокорнеальной оболочки быка.

Чтобы колпачок из склерокорнеальной обо­лочки не смещался во время движения головки нижней челюсти, его фиксируют швами (из хро­мированного кетгута) к кромке жевательной мышцы, оставляемой в области угла нижней че­люсти во время ее пересечения Далее произво­дят послойное зашивание раны; в углу ее остав­ляют выпускник на 1-2 дня.

Если необходимо некоторое смещение под­бородка в более симметричное положение, вы­тяжение челюсти осуществляют обычно через блок на специальной балке или фиксируют ее к стержню, вмонтированному в гипсовую или по-

Рис 243 Шапочка В Ф Кузьменко для вытяжения нижней челюсти

ролоновую (по В. Ф. Кузьменко) головную ша­почку (рис 243).

После операции вставляют прокладку между коренными зубами оперированной стороны, а после снятия швов сразу же назначают активную и пассивную функциональную терапию суставов

Этот метод лечения, показанный при нео­сложненном фиброзном и костном анкилозах, не сочетающихся с микрогенией, выгодно от­личается тем, что в качестве прокладочного ма­териала используют не аутогенный материал, пе­ресадка которого связана с нанесением больно­му дополнительной травмы (например широкая фасция бедра, деэпидермизированная кожа, средняя часть филатовского стебля), а ксеноген-ная ткань — склерокорнеальная оболочка. В отли­чие от белочной оболочки семенников быка, этот материал может быть взят у любого рогатого скота Консервирование ксеногенной склерокорнеаль­ной оболочки осуществляется обычным спосо­бом, например с помощью раствора №31-е А. Д. Белякова, в состав которого входят: натрия цит­рат (1.0), глюкоза (3.0), фурацилин (0.01), спирт этиловый 95% (150), натрия бромид (0.2) и ди­стиллированная вода (85 0)

Хорошим дополнением к остеотомии и ис­пользованию той или иной прокладки является химическая или термическая обработка срезов кости. Некоторые авторы рекомендуют обжигать концы фрагментов кости дымящей азотной кис-

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно нижнечелюстных суставов

лотой (в течение 1 2 мин до побурения) с пос ледующеи нейтрализацией насыщенным раство ром натрия гидрокарбоната Для этой цели ис пользуют обычную деревянную палочку или ме таллическии зонд, конец которого обвернут ватой, укрепленной нитью Пограничные мяг кие ткани следует при этом защищать марлевы ми тампонами

Можно также применять пиоцид, который наносят маленькими ватными шариками на по верхность срезов кости Пиоцид вызывает лег­кий ожог костного вещества подавляет остео-поэз и тем самым предупреждает рецидив анки лоза При отсутствии пиоцида можно обрабатывать кость диатермокоагулятором либо раскаленным на спиртовке штопфером, 96% спиртом, концентрированным раствором (1 10) калия перманганата и т п

После того как концы фрагментов кости обра ботаны химически или термически, а в щель ос­теотомии введен и закреплен тот или иной интер понируемыи материал, все отсепарованные ткани укладывают на прежнее место и верхний конец отсепарованнои жевательной мышцы подшивают несколько выше его прежнего положения

Устраняя анкилоз и нередко сопутствующую ему микрогению (ретрогнатию), следует учиты вать, что все мягкотканные прокладки биологи ческого происхождения со временем рассасыва ются и замещаются соединительной тканью, объем которой значительно меньше чем объем помещенной хирургом прокладки В связи с этим ветвь нижней челюсти постепенно «укорачива ясь» возвращается почти или полностью в свое прежнее положение, а это влечет за собой реци див микрогении (ретрогнатии) и связанной с этим асимметрии подбородка

Длительное вытяжение нижней челюсти, как и низведение ее головки у детей, или остеото мия ветви челюсти и широкое разведение фраг ментов по А А Лимбергу (1955) лишь на непро­должительное время обеспечивают срединное положение подбородка поддерживая у врача и больного иллюзию косметического благополу­чия Со временем рецидивировавшая асиммет рия лица начинает беспокоить пациента или его родителей и иногда возникает необходимость в дополнительных операциях (контурная пласта ка остеопластическое удлинение тела челюсти) для придания лицу симметричности

В связи с этим в последние годы хирурги стре­мятся применять (при наличии сочетания анки лоза и микрогении) прокладки из более стойко­го биологического материала (костные, костно-хрящевые ауто , алло или ксенотрансплантаты) или металлические, металле керамические про­тезы эксплантаты либо использовать ступенеоб разный выступ ветви нижней челюсти (для уд линения ее высоты) и др

Рис 244 «Подвесная* артропластика височно-нижнечелки, тного сустава по В С Йовчеву (объяснение в тексте)